神经外科术前术后抗菌药物的应用

关于神经外科术前术后抗菌药物的应用第1页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五背景资料中枢神经系统感染属重症感染之一,病死率高，病死率仍可达25%～30%1994～2006年31927例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生率为2.9％脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达4～17％国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为1.4%～3.9%LancetNeurol.2008;7:637–648.Neurosurgery.2009;64(6):1123中国感染控制杂志。2005；4(2):124-126第2页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五主要内容预防用药手术后感染的治疗切口感染中枢神经系统感染第3页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五外科预防用药的目的减少手术部位感染的发病率以及病死率手术切口感染器官或者腔隙感染减少因术后感染而延长的住院时间第4页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五外科手术的分类手术种类感染危险度(%)手术特点预防用药清洁1.5-4.2无损伤，无炎症，手术无破坏性不涉及呼吸、消化、泌尿生殖道一般不用，仅用于高危病人清洁-污染<10经胃肠道或呼吸道但无明显溢出兰尾切除进入口咽或阴道尿路胆道无感染，微小操作失误一般需要，尤其有危险因素者污染10-20重大操作失误，自胃肠道较大溢出新鲜创伤，感染入侵途径为尿路或胆道需要感染20-40已有急性细菌性炎症，创伤有坏死组织残留；脏器穿孔；粪便污染抗感染治疗第5页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者第6页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五预防用药的选择安全有效，尽可能用窄谱老药根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者，单药即可

(常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代头孢不宜)清洁-污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予预防用药对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间

第7页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五给药方案给药方法：

给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药给药时间：静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，一般20-30min内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时给药为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用第8页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五预防用药维持时间

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（<2小时）的清洁手术术前给药一次如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应追加一次清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时清洁-污染（II类切口）的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时污染（Ⅲ类切口）手术可酌情延长，原则上不超过72小时延长用药并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。第9页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五神经外科手术抗菌药物的预防应用

手术类型切口分类预防方案备注脑外科手术（无植入物,不经口咽部粘膜）Ⅰ头孢唑林1-2g静滴,或头孢呋辛1.5g静滴，必要时万古霉素1.0g静滴，均为单剂MRSA高发的高危人群或确定有MRSA定植的患者可选用万古霉素

脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部粘膜）Ⅱ头孢唑林1.5g静滴单剂或加甲硝唑500mg或克林霉素600mg～900mg静滴单剂或阿莫西林/克拉维酸1.2g脑室分流术Ⅰ头孢唑林1-2g静滴,，必要时万古霉素1.0g静滴均单剂第10页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五血管造影、血管成形、溶栓、放支架清洁手术可能遇到的细菌：金葡、表葡常规手术预防：不推荐特殊情况：头孢唑啉1g，单剂第11页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五手术部位感染的抗感染治疗切口感染中枢神经系统感染第12页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五切口感染病原菌以GPC为主，金葡、CNS、链球菌属

GNB较少见经验治疗：耐酶青霉素±利福平万古霉素±利福平

第13页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五中枢神经系统感染脑膜炎，脑膜脑炎脑脓肿第14页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五中枢神经系统感染国外报道1994-2006，31927例神经外科术后患者，细菌性脑膜炎发生率2.9%脑脊液引流术后，细菌性脑膜炎发生率4-17%国内报道神经外科术后颅内感染发生率1.4-3.9%第15页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五颅脑术后颅内感染的病原菌革兰阳性菌47%-金葡菌28%-凝固酶阴性葡萄球菌12%-肺炎链球菌1%（脑脊液漏）

-其他6%真菌7%（44/617）

革兰阴性菌46%-铜绿假单胞菌

14%-大肠埃希菌13%-肺炎克雷伯菌6%-变形杆菌属5%-阴沟肠杆菌3%-不动杆菌属1%-其他

4%第16页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五治疗原则：选择能够透入脑脊液的药物易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素磺胺药甲硝唑异烟肼利福平乙胺丁醇比嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶青霉素头孢呋辛氨苄西林头孢噻肟哌拉西林头孢曲松氧氟沙星头孢他啶环丙沙星头孢唑肟亚胺培南头孢吡肟帕尼培南头孢匹罗美罗培南氨曲南磷霉素

万古霉素氨基糖苷类耐酶青霉素类一代头孢菌素头孢哌酮两性霉素B多粘菌素克林霉素第17页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五治疗原则：大剂量给药大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过对致病菌的MBC-一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可使治愈率大90%以上脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此病情好转不应立即减量

-头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33%，4日降至22%第18页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五成人细菌性脑膜炎给药剂量抗菌药物每日剂量给药方法头孢噻肟头孢曲松头孢他啶青霉素氨苄西林苯唑西林阿米卡星万古霉素氯霉素利福平环丙沙星SMZ-TMP美罗培南12g4g6g24mu12g9-12g15mg/kg2g4-6g600mg800mg20mg/kg6gQ4hQ21hQ6-8hQ4hQ4hQ4hQ8-12hQ12hQ6hQ24hQ12hQ6-12hQ8h第19页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五治疗原则：杀菌剂，联合治疗

细菌性脑膜炎患者脑脊液乳酸增多，PH值降低，蛋白量增高抗菌药物游离浓度减少，抗菌活性降低第20页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五治疗原则：局部给药应尽量避免仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物局部给药包括鞘内给药及脑室内给药给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统第21页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五抗菌药物局部给药剂量抗菌药物成人庆大霉素1-8mg妥布霉素5-20mg万古霉素10-20mg两性霉素B0.025mg渐增至0.5mg（最大1mg）第22页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五经验治疗脑外科术后、脑外伤或耳蜗植入术首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶次选万古霉素+美罗培南创伤或者颅脑术后的脑脓肿可能病原：金葡菌、肠杆菌科细菌首选苯唑西林或氯唑西林+头孢噻肟/头孢曲松首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶；美罗培南脓肿>2.5cm者考虑手术引流第23页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五经验治疗：脑脊液分流装置相关感染脑室-腹膜脑脊液分流、脑室外引流管77%患者感染在神外科术后3月内起病易发生的感染：细菌性脑膜炎、腹膜炎病原菌皮肤寄殖菌污染分流管---表葡菌、念珠菌属，少数G-b脑室-腹膜分流---肠杆菌科等G-b,少数G+c,念珠菌属一旦感染需拔管，并抗感染治疗首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶次选万古霉素+美罗培南不能去除分流管者，考虑脑室内用药第24页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五葡萄球菌脑膜炎金葡菌脑膜炎

-35%发生于颅脑术后、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染

表葡菌脑膜炎占3%，多见于脑脊液分流术后第25页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五葡萄球菌脑膜炎的治疗药敏情况首选替换金葡菌

MSSAMRSA表葡菌耐酶青霉素±利福平万古霉素＋利福平万古霉素＋利福平万古霉素±利福平疗程至少21天第26页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五革兰阴性杆菌脑膜炎多为院内感染，病死率可高达50~75%常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属疗程至少4周第27页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五肠杆菌科菌脑膜炎的治疗首选第三代头孢菌素±氨基糖苷类次选氨曲南、广谱青霉素±氨基糖苷类氨基糖苷类全身±局部给药亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类±氨基糖苷类第28页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗首选头孢他啶＋氨基糖苷类次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南＋氨基糖苷类氨基糖苷类全身±局部给药亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类±氨基糖苷类第29页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五治疗停药指征脑脊液细胞数及各项升华指标基本恢复正常白细胞＜30/mm3

葡萄糖＞40mg/dl

蛋白质＜60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性第30页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五临床常用于耐药革兰阳性菌的药物比较万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素抗菌作用葡萄球菌MRSA链球菌肠球菌金葡菌同万古溶葡不及万古肠球菌同万古或略优属抑菌剂抗菌作用同万古霉素杀菌作用适应证呼吸、心内膜炎腹腔、皮肤软组织、中枢同万古，但难以进入中枢呼吸道、皮肤软组织感染（中枢？）血流感染、心内膜炎、皮肤软组织感染不良反应肾、耳毒性红人综合症肾毒性低于万古，红人综合症少可逆性骨髓抑制横纹肌溶解第31页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五临床常用于耐药革兰阳性菌的药物万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素肝功能异常不需减量不需减量不需减量不需减量肾功能异常需减量测浓度仍需调整剂量不需减量Ccr<30需减量注意事项定期随访尿常规、肾功能定期随访尿常规、肾功能定期随访血常规定期随访CPK，建议停用与横纹肌溶解相关药物，不用于肺炎治疗第32页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五XDR鲍曼不动杆菌

舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素（无论脑膜是否炎症，四环素类不易透过血脑屏障）舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：第33页，共38页，2022年，5月20日，14点30分，星期五XDR鲍曼不动杆菌多粘菌素为基础的联合（脑脊液浓度甚微量或者不能测得）多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素三药联合头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类