给药错误原因鱼骨图分析及整改实用措施

给药错误的原因鱼骨图解析及整改合用措施给药错误的原因鱼骨图解析及整改合用措施4/4给药错误的原因鱼骨图解析及整改合用措施给药错误的原因解析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口难过，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，核对不到位，病人家属发现后见告护士李亚楠，李亚楠核对医嘱后把病人名字更悔悟来，并做好讲解。制度人员低年资护士风核对制度落险意识不足实不到位办理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份鉴别制度操作过程未做好审察病人身份方法讲解工作欠正确加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境喧杂人力资源相对不足未严格执行三查七对

一．给药错误原因分析环境流程其他二．改进措施1.严格执行核对制度：核对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员必然要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以保证正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对，实行双人复核。输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要屡次核对确认所有液体输完再拔针。改进和优化医嘱核对流程，实行了电子医嘱系统，防范错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱必然要与医生沟通，无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱，防范重复给药。落实对患者的身份鉴别：核对的方式采用咨询式、反问式、腕带鉴别，并且采用二种以上的鉴别方式，保证正确的药物给正确的患者。2..严格执行交接班制度，认真落实书面接班、床头接班、口头接班，双方必然要交接清楚，防范遗漏。加强细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上依据新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参加安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长督查检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日时期护士装备充分，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不牢固的护士，多沟通，认识他们的困难，帮助他们排难解忧，让他们卸偷换袱，全身心投入工作，防范差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的对付工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你核对了吗”打印张贴在治疗室醒目地址，时辰提示大家。改进工作环境，上班时期护理人员禁止玩手机，禁止聊天，禁止接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同样程度的存在，因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训，如期核查。加强对护士的职业道德教育，加强自我管理意识，严格执行各种操作规程。加强法律法规培训，提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行解析谈论，从中吸取教训，加强在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对抢救药品和常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。加强效期管理，保证液体先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。对科室新药、特别药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。药名相似的药物放置不能够相邻，对于同种药物不同样规格的要分开放置，不同样意混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示表记。加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，弘扬团队精神，做到互相督查，互相提示，共同核对才能有效防范临床静脉用药错误的发生。仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfürdenpers?nlichenfürStudien,Forschung,zukommerzillenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscommerciales.толькодлялюдейкоторые,используютсядляобучениясследований,недолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfürdenpers?nlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;pasàdesfinscomm