2022早产的预测和预防

2022早产的预测和预防（全文）早产是围生儿死亡的重要原因之一,是无法回避的问题,受到妇产科医生的高度关注。在本文中,华中科技大学同济医学院附属同济医院冯玲教授主要围绕早产概述、早产预测、早产预防三个方面,对《2017欧洲早产与生育管理指南》进行解读。早产ー、早产概述对于早产定义的上限,全球统ー为妊娠不满37周分娩;而对于早产定义的下限,各国根据其新生儿治疗水平及国情而存在差异,我国为妊娠满28周或新生儿出生体质量と1000g,美国为妊娠满20周,欧洲为妊娠满22周。不同国家早产的下限不同,发病率也存在差异,但发展中国家早产发病率普遍偏高。此外，早产还分为自发性早产和治疗性早产。一般来说,32~36周的中晩期早产诊治难度不大,28~31周的早期早产在新生儿救治条件较好的医院也可以控制,孕周＜28周的极早期早产比较严峻,必须高度关注。有数据显示新生儿死亡中早产儿约占?0%,婴儿期死亡中早产儿约占36%,儿童期神经损伤中早产儿约占25-50%。早产的病因主要为羊膜腔内感染、子宫过度膨胀、宫颈疾病、母胎耐受能カ降低等。其中,蜕膜老総口母胎耐受能力降低是妇产科临床较为关注的问题。羊膜腔内感染是早产的起因。一方面为下生殖道上行性感染引发早产,一方面的羊膜腔内感染与胎盘菌群相关。以往认为胎盘菌群与下生殖道感染相关,近年来研究发现,胎盘菌群与口腔微生物相似。胎盘中的非致病细菌为发育中的胎儿代谢维生物和辅助因子,早产胎儿与足月产胎儿的胎盘微生物群落组成差异明显,且孕妇曾经感染也影响胎盘微生物组成。因此,胎盘微生物群落与早产之间可能存在关联。近年研究表明,口服益生菌能降低妇女早产风险。母胎免疫耐受机制既包括由可溶性内分泌因子介导的母体免疫系统变化,又包括通过旁分泌和自分泌可溶性分子起作用的母、胎细胞直接接触部位（胎盘）变化等局部免疫。二、早产预测早产预测主要关注早产的高危因素、早产的症状及预测指标三部分。（一）高危因素《早产的临床诊断与治疗指南（2014）》盘点了12个早产的高危因素:（1）早产史;（2）晩期流产史;（3）年龄＜18岁或〉40岁;（4）患有躯体疾病和妊娠并发症;（5）体重过轻（体重指数W18kg/m2）;（6）无产前保健,经济状况差;（7）吸毒或酗酒者;（8）孕期长期站立,特别是每周站立超过40h;（9）有生殖道感染或性传播感染高危史,或合并性传播疾病如梅毒等;（10）多胎妊娠;（11）助孕技术后妊娠;（12）生殖系统发育畸形。（二）症状（1）早产临产:妊娠满28周至＜37周,出现规律宫缩（每20min发生4次或60min内8次）,同时宫颈管进行性缩短（宫颈缩短＞80%）,伴有宫ロ扩张。（2）先兆早产:妊娠满28周至＜37周,孕妇虽有上述规律宫缩,但宫颈尚未扩张,而经阴道超声测量宫颈长度420mm者。（3）临床表现:盆腔痛、类似月经期下腹部痛等。（三）预测指标对于有症状的孕妇,阴道超声测量宫颈长度（CL）是最具有预测性的方法。标准化测量CL的方法:（1）排空膀胱后经阴道超声检查;（2）探头置于阴道前穹隆,避免过度用カ;（3）标准矢状面,将图像放大到全屏的75%以上,测量宫颈内口至外口的直线距离,连续测量3次后取其最短值。在检查过程中,宫颈有时会分为宫颈漏斗长度和宫颈闭合部分长度两部分,此时需要注重的是宫颈闭合部分的长度。单胎妊娠中,CL＜25mm是ー个截断值。因此,宫颈漏斗的发展并不能增加预测敏感性,目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。宫颈长度预测早产的敏感性:（1）单胎宫颈长度＜25mm,无早产史者,预测灵敏度是40%阴性预测率为97%有早产史的预测灵敏度接近70%。（2）18~24周宫颈长度越短,早产的风险越高。因此,需要在胎儿系统超声检查时,对有高危因素的患者,进行CL检查。（3）23周左右宫颈长度<15mm,早产的风险接近50%。中孕期经阻道B超确认为短宫颈处理流程如下:(1)对于单胎妊娠,若无自发性早产史,则24周前CL<20mm给予阴道孕酮;若有自发性早产史,从16周开始使用孕激素,24周前宫颈长度<25mm和前次早产发生在34周前应行宫颈环扎。(2)对于多胎妊娠,没有干预显示能改善结局。(四)特定生物标记物测定主要包括fFN、胎盘a球蛋白ー1(PAMG1)和磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白(phIGFBP-1)三种。(1)fFN测定的灵敏度在预测7〜10d内的早产时最高。fFN依赖于可选择的fFN检测阈值,为34周前14d内发生的自发性早产选取更高的阳性预测值。qfFNCVF浓度越高，越需要密切监护和干预。fFN最低组(10ng/ml)风险值为2%JFN最高组(>500ng/ml)风险值为71%。(2)PAMG1通过阻道拭子直接插入阴道采样，用床边免疫检测的"试纸法"5min内可获得结果。其检测结果可能不受阻道检查影响,可在阴道检查后短时间内进行。多中心多国家临床研究在101位患者中对该检测进行了评估,PAMG!预测概率高，灵敏度、特异性好。对于鉴定在48h内设有分娩风险的孕妇,阳性检测结果具有低到中等程度的准确性。单胎妊娠和CLW30mm孕妇阳性检测结果使测定后7d分娩的验前概率从17.8%增加到54.4%O与fFN相比,PAMG1检测可能受到性行为的影响较少,而性行为会增加fFN的假阳性率。（3）磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白（phIGFBP-1）:底蜕膜细胞产生的,并且是在绒毛膜交界面损伤后被释放到宫颈阴道分泌物中,该法经窥器获取阴道拭子,基于免疫色谱法的试纸法5min内可获得结果。多中心研究显示,其灵敏度为67%（62-72%）,特异性为77%（75-79%ヌ因此,单胎且没有早产史患者,宫颈长度测量可作为ー个通用的筛查方法,推荐孕18-24孕周进行检测。宫颈长度（CL）<25mm与ptb风险增加有关,灵敏度为30%-60%ocl介于15-30mm患者,c!预测价值低,需进行pamg-!生物标志物检测。pamg-1预测准确度随着宫颈长度的增加而降低。<p="">（五）早产的检测建议（l）fFN、phIGFBP-1.CL测量单独使用阳性预测值（PPV）低,阴性预测值（NPV）较高。（2）CL测量、fFN定量在有早产症状孕妇自发性早产风险分层有参考价值。但检测花费高,低浓度时风险评估意义不大。（3）CL<15mm和>30mm是cut-off值。（4）CL为15〜30mm时,推荐使用具有最高阴性预测值和阳性预测值的PAMG1Partosure检测。此外,建议所有孕妇在孕18-24周时阴道超声测量CL。三、早产的预防（一）一般预防（1）孕前宣教:避免低龄（＜17岁）或高龄（＞35岁）妊娠;提倡合理的妊娠间隔（＞6个月）;避免多胎妊娠;异常平衡营养摄入;避免体质量过低妊娠;戒烟、酒;控制好原发病如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、红斑狼疮等;停止服用可能致畸的药物。对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素,对有高危因素者进行针对性处理。（2）孕期注意事项:首次产检应详细了解早产高危因素,以便尽可能针对性预防;提倡平衡饮食,合理增加妊娠期体质量;避免吸烟饮酒。（二）特殊类型孕酮的应用（1）晩期流产或早产史的无早产症状者,不论宫颈长短,均可推荐使用17a羟己酸孕酮酯。（2）无早产史,但孕24周前阴道超声发现短宫颈,CL＜20mm,推荐使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药,或阴道孕酮凝胶90mg/d,至妊娠36周（I级・3）对于前次早产史,此次孕24周前短宫颈（CL＜25mm）,可经阴道给予微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d,至少至孕34周；能减少孕33周早产及围产期早产儿死亡率。（三）指南推荐CNGOF（2017）推荐:单胎妊娠,无症状,无早产史,16-24周宫颈长度＜20mm,推荐每日阴道给予微粒化黄体酮至36周（b级）；不推荐孕酮作为宫缩抑制剂,不论是初始使用（专家共识）或维持（a级）；孕酮不推荐用于双胎或多胎（b级）＜pゴ"＞ACOG(2012)推荐:单胎妊娠,有早产史,无论经阴道超声宫颈长度,从16-24周开始补充孕酮,减少复发性自发性早产的风险(A级);单胎妊娠,无早产史,无症状,在妊娠24周前偶然发现宫颈长度小于或等于20mm。建议给予阴道孕酮减少早产的风险(A级);孕酮治疗不能减少双胎或三胎早产的发病率,因此不建议用于预防多胎妊娠早产(A级、SMFM(2017)推荐:单胎妊娠,有自发性早产史,建议17a羟己酸孕酮酯250mg每周肌肉注射,从16-20周至36周或分娩,阴道孕酮不能替代17a羟己酸孕酮酯。(四)宫颈环扎术包括经阳道完成的改良McDonalds术式、Shirodkar术式、经腹完成的宫颈环扎术三种,无论哪种术式,均カ求环扎部分尽可能高位。这三种术式效果相当,但改良McDonalds术式侵入性最小,而经腹宫颈环扎术因多种并发症、拆线需再次开腹等原因仅应用于经阴道环扎禁忌者。.宫颈环扎术适应证及说明(1)宫颈机能不全/有宫颈机能不全妊娠丢失病史,此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。(2)早产或晚期流产史、此次为单胎妊娠,妊娠24周前CL<25mm,无早产临产症状、也无绒毛膜羊膜炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎禁忌证,推荐使用宫颈环扎术。<p="">(3)子宫发育异常、宫颈锥切术后,宫颈环扎术无预防早产作用。(4)双胎妊娠,宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险,不推荐使用。(5)紧急环扎:中孕期子宫颈扩张伴或不伴羊膜囊突出的情况下,单胎无胎膜早破或绒毛膜羊膜炎建议采用McDonalds术式行紧急环扎术。.宫颈环扎术并发症包括胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤、缝线移位、子宫破裂、母体脓毒血症等。.宫颈环扎术后管理(1)使用抗生素或者预防性使用宫缩抑制剂,无论时机、指征如何,均不能增加环扎术的疗效。(2)宫颈环扎术后不必继续超声监测宫颈长度。(3)无并发症McDonald术拆线时机:推荐孕36~37周进行,不推荐对于计划阴道分娩的患者延迟环扎拆除至临产。对于达到或超过39周的择期剖宫产患者应在分娩期拆除环扎线,必须考虑37~39周间的自发临产可能。McDonald环扎线可在门诊拆除。目前,对于宫颈托在预防早产或治疗宫颈短方面的作用尚存争议。（四）宫颈机能不全管理流程QQ截图20180723113419.jpg（五）宫颈托宫颈托通过机械性改变子宫颈朝向旣骨的方向,缓解宫颈内压カ,将妊娠子宫的重量分散于阴道壁、耻骨联合后肌肉组织和道格拉斯腔。但相关研究对其作用是有争议的。（六）其他预防方法卧床休息、富含w3脂肪酸或富含蛋白质的饮食、口服阿司匹林、治疗牙周病、子宫收缩的检测、筛查遗传性或获得性易栓症、等其他预防早产的方法,目前尚无证据支持早产的预防作用。四、早产的治疗（一）宫缩抑制剂包括钙通道阻断剂、前列腺素抑制剂、阳肾上腺素能受