后循环缺血2指南

“后循环缺血〞

posteriorcirculationischemia，

〔PCI〕

山东大学齐鲁医院神经内科

王淑贞第一页，共四十七页。后循环的解剖知识后循环〔posteriorciculation〕:又称为追基底动脉系统颅外段:左、右椎动脉颅内段：左、右椎动脉基底动脉：脑桥动脉及深穿支左右大脑后动脉：左右小脑后下动脉、左右小脑前下动脉、左右小脑上动脉。后循环供血范围：脑干〔延髓、脑桥、中脑〕、小脑、枕叶、丘脑、局部颞叶后部和脊髓等。第二页，共四十七页。后循环的解剖知识椎动脉分段：分为4段：V1〔骨外〕段V2〔椎间孔〕段V3〔脊椎外〕段V4〔硬膜内〕段脑血管病介入治疗的实际操作过程中，第一种分段更为合理，应用更广泛。第三页，共四十七页。后循环概念目前国内外普遍认为后循环即椎基底动脉系统但锁骨下动脉第一段或无名动脉严重狭窄或闭塞时发生锁骨下动脉盗血综合征，同样引起后循环缺血病症和体征，因此有作者认为后循环应该是双侧锁骨下动脉第一段、椎基底动脉系统共同组成。无名动脉应作为前后循环的共有局部。

为了判断预后，指导临床，有人以基底动脉为标准将后循环人为分为三局部，椎动脉入颅到小脑后下动脉处为近段，小脑后下动脉至小脑上动脉处为中段，小脑上动脉以远为远段，也即“基底动脉尖〞。病变累及远段预后不良。第四页，共四十七页。“后循环缺血〞概念“后循环缺血〞posteriorcirculationischemia〔PCI〕，就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病等。第五页，共四十七页。后循环缺血的认识、定义和意义

鉴于MRI弥散加权成像〔DWI〕发现约半数的后循环TIA有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。后循环缺血〔posteriorcirculationischemia，PCI〕是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。

第六页，共四十七页。对后循环缺血的认识历史椎基底动脉供血缺乏〔VBI)定义的来历上世纪50年代，发现一些颈动脉系统短暂性缺血发患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血缺乏〞carotidinsufficiency〕。将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血缺乏〞〔vertebrobasilarinsufficiency，VBI〕的概念。

第七页，共四十七页。对后循环缺血的认识历史经典的VBI概念有两个含义：

临床上是指后循环的TIA，

病因上是指大动脉严重狭窄或闭导致的血流动力学性低灌注。

第八页，共四十七页。对后循环缺血的认识历史70年代后，随着对脑缺血根底和临床认识的提高，明确前循环缺血只有TIA和梗死两种形式。因此，“颈动脉供血缺乏〞概念即不再使用。

第九页，共四十七页。对后循环缺血的认识历史由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：1.如多将头晕/眩晕或一过性意识丧失归咎于VBI；2.将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因；3.更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的状态。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不标准。

第十页，共四十七页。对后循环缺血认识的提高80年代后，随着临床研究的深入〔如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR)和研究技术的开展，对PCI的临床和病因有了几项重要的认识：第十一页，共四十七页。对后循环缺血认识的提高大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因为：⑴PCI患者除有颈椎骨质增生外，多有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘还是动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差异，只存在血管性危险因素的不同。第十二页，共四十七页。对后循环缺血认识的提高⑵病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。⑶在203例椎动脉造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。⑷对1018例有各种血管危险因素的患者进行多普勒超声检查，仅发现5％有颅外段椎动脉受压。第十三页，共四十七页。对后循环缺血认识的提高80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的开展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：⑴PCI的主要病因是动脉粥样硬化，而颈椎骨质增生仅是罕见的情况；⑵PCI的最主要机制是栓塞；⑶无论是临床或影像学检查都无法可靠地界定即非正常又非缺血的状态；⑷虽然头晕/眩晕是PCI的常见病症，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI。

第十四页，共四十七页。对后循环缺血认识的提高基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念，国际疾病分类中已不再使用VBI。第十五页，共四十七页。VBI含义泛化的VBI含义…第十六页，共四十七页。33位/单位

中国后循环缺血专家共识组第十七页，共四十七页。第十八页，共四十七页。后循环缺血的发病机制和病因〔1〕动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现。导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。〔2〕栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端〔3〕穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，缺血好发于桥脑、中脑和丘脑。

第十九页，共四十七页。后循环缺血的发病机制和危险因素

(4

)锁骨下动脉盗血综合征〔SubclavianStealSyndrome〕由于位于锁骨下动脉近端和椎动脉开口之间的一段锁骨下动脉狭窄或者闭塞引起。在这种情况下，当上肢用力时，血流从椎基底动脉向上肢引流，导致椎动脉逆流。当椎基底动脉系统向上肢供血时，中耳和前庭就会缺血，导致头晕、发作性眩晕、听力丧失和耳鸣。即锁骨下动脉盗血综合征。临床常发现双上肢血压相差20mmHg以上。第二十页，共四十七页。后循环缺血的发病机制和危险因素〔5〕动脉夹层

由于椎动脉V1段和V4段是可移动局部，当受到外力作用时〔如外伤等〕，就容易形成夹层。患有椎动脉夹层的病人主要表现为疼痛，绝大多数患者常常表现为颈后部或枕部疼痛，向肩部播散。也可发生播散性头痛，大多数为枕部疼痛。当夹层扩张至椎动脉颅内段时，头晕、复视、以及延髓外侧或小脑梗死的体征相继出现。椎动脉颅内段夹层导致延髓、小脑和脑桥缺血，也可发生蛛网膜下腔出血。第二十一页，共四十七页。后循环缺血的发病机制和危险因素〔6〕椎基底动脉延长扩张征

〔vertebrobasilardolichoectasis,VBD〕是目前正处于研究和探索阶段的一种脑血管变性疾病。曾先后被称为巨大延长的基底动脉瘤畸形、基底动脉延长扩张、椎基系统迂曲、巨大延长扩张、血管曲张样动脉瘤、巨长基底动脉变异和梭形动脉瘤等。第二十二页，共四十七页。后循环缺血的发病机制和危险因素〔6后循环血管变异：有三种类型：双侧或单侧大脑后动脉未发育；双侧椎动脉管径不对称；一侧椎动脉起于弓上〔多见于左侧椎动脉〕因后循环血管变异引起脑血流分布不均，用TCD可探测出变异侧椎基底动脉系统血流速度减慢，说明后循环存在脑缺血现象。患者表现为头痛或者眩晕。由于动脉硬化致使一侧或双侧椎动脉血管狭窄或先天发育不全，在旋转颈部时，由于颈椎骨质增生或颈椎不稳时，优势侧椎动脉受压而出现椎基底动脉系统缺血性表现，这种情况相对少见。第二十三页，共四十七页。后循环缺血的主要危险因素PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式〔饮食、吸烟、活动缺乏等〕、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。第二十四页，共四十七页。#后循环缺血主要发病机制-栓塞1988-2000年美国波士顿新英格兰医学中心

407名后循环缺血.病因：40%栓塞心源性栓塞24%

动脉-动脉栓塞14%

两者兼有2%32%大动脉闭塞引起血流动力学源性脑缺血.第二十五页，共四十七页。后循环缺血的主要临床表现PCI的常见病症：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、双侧肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力降低、共济失调、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒等。

PCI的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。第二十六页，共四十七页。后循环缺血的主要临床表现

最常见的体征有肢体无力、步态和肢体共济失调、动眼神经麻痹、口咽机能障碍等。

出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。

第二十七页，共四十七页。后循环缺血的主要临床表现PCI的常见综合征：后循环TIA、小脑梗死、延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉闭塞综合征、腔隙性梗死〔运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等〕。第二十八页，共四十七页。后循环缺血的主要临床表现后循环缺血仅以单一病症为表现的很少见，常由于缺血部位不同而产生一组不同的病症和体征。调查发现，后循环缺血的病人仅有单一病症和体征的不到1％。

第二十九页，共四十七页。常被误认为是后循环缺血的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现。极少只表现为单一的病症或体征。单纯的头晕/眩晕、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等很少由PCI所致。

第三十页，共四十七页。后循环缺血的评估和诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的根底。要仔细了解病史，特别是病症的发生、形式、持续时间、伴随病症、演变过程及可能的诱发因素；要注意了解各种血管性危险因素；要注重对脑神经〔视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能〕和共济运动的检查，对以头晕/眩晕为主诉者，一定要进行Dix-Hallpike检查以排除良性阵发性位置性眩晕〔benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)。

第三十一页，共四十七页。后循环缺血的评估和诊断对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI对急性病变最有诊断价值。头颅CT检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行MRI检查的患者。第三十二页，共四十七页。后循环缺血的评估和诊断应积极开展各种血管检查，包括：数字减影血管造影、CTA、MRA、血管造影和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声〔TCD〕检查可发现椎动脉的狭窄或闭塞，但不能成为诊断PCI的唯一依据。多种心脏检查有助于明确来自心脏或主动脉弓的栓塞。颈椎的影像学检查不是首选或重要检查。

第三十三页，共四十七页。后循环缺血的防治1.急性期治疗

目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性期处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3小时内的适宜患者可以开展静脉rt-PA溶栓治疗。有条件者行动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100-300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。

第三十四页，共四十七页。后循环缺血的防治2.预防

参考国内外相关的防治指南控制各种血管性危险因素。鉴于栓塞多见，应积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。应探索血管成形支架术的疗效。

第三十五页，共四十七页。

宣教应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念和知识，不再使用VBI概念。应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。应正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。

第三十六页，共四十七页。有关后循环缺血的几个重要认识1．PCI包括后循环的TIA和脑梗死。

2．PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。

3．头晕/眩晕是PCI的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是PCI。

4．对PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。第三十七页，共四十七页。后循环缺血常见病因:

⑴动脉粥样硬化第三十八页，共四十七页。⑵栓塞第三十九页，共四十七页。⑶盗血综合征第四十页，共四十七页。⑷动脉闭塞第四十一页，共四十七页。

颈椎骨质增生

不是后循环缺血的主要原因以往认为：转头/颈可使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕/眩晕。这种以假设代替证据的模式是导致VBI诊断混乱的重要原因。而临床研究那么证明：颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因为在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差异，只有血管性危险因素的不同；连续的椎动脉动态造影仅见个别有因骨赘引起的动脉受压；进行转颈后的多普勒超声检查，未见有或无后循环病症者间椎动脉颅外段受压比率有差异。

第四十二页，共四十七页。⑸颈椎病-血管型第四十三页，共四十七页。停用—椎-基动脉供血缺乏第四十四页，共四十七页。结论:停用椎-基动脉供血缺乏，将它分别归入TIA和脑卒中.第四十五页，共四十七页。

谢谢！！！以上观点只是专家共识，仅供参考！！！第四十六页，共四十七页。内容总结“后循环缺血〞

posteriorcirculationischemia，

〔PCI〕

山东大学齐鲁医院神经内科

王淑贞。由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些不确切的认识：。大量的临床研究证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，因为：第四十七页，共四十七页。小儿急腹症

小儿急腹症小儿急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾病,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。随年龄不同而好发疾病不同,临床表现无特异性,易于误诊。一病史

1、腹痛的起病方式①若患儿病前无任何症状而突然发作濒死样（暴发性）腹痛，最可能是空腔脏器之游离穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--开始中度严重而很快恶化--考虑急性胰腺炎，肠系膜血栓形成、肠绞窄或出血性坏死性小肠炎。③渐进性起病，缓慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，阑尾炎常是这种起病。

2、腹痛性质①持续性疼痛，多为炎性病变引起，常见有急性阑尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性胆囊炎、内脏穿孔。②阵发性疼痛多为梗阻病变引起，常见有肠套叠、单纯性肠梗阻、嵌顿性疝、胆绞痛和肾绞痛。③持续性疼痛伴阵发性加重，多为炎性病变合并梗阻引起。常见有梗阻性阑尾炎，急性胰腺炎，出血性坏死性小肠炎，绞窄性肠梗阻或胆道感染。④疼痛部位牵涉或转移常有特殊意义，胆道痛常牵涉至右肩胛，输尿管痛常牵涉至会阴部。急性阑尾炎常有从脐周转移至右下腹的过程。

3、食欲不振，恶心及呕吐食欲不振，恶心及呕吐是急腹症的常见症状。儿童此消化道症状较成人表现更为明显，仔细分析这些症状的特征对获得正确的诊断有很大价值。4、

腹泻、便秘

在多数急腹症病例中，肠功能有某些改变是常见的，但其变化却是无定的。若能十分肯定患儿在24-48小时内未曾排气排便，即有一定程度的肠梗阻。若无呕吐及无腹胀，则肠梗阻的诊断可能性不大。腹泻是胃肠炎的典型表现，但它也可是盆腔阑尾炎的一个主要症状。二、

体格检查

检查注意点

1、争取患儿的合作。要掌握患儿的心理活动，耐心接近患儿，取得患儿的信任及合作。2、使用镇静剂。对完全不能合作的患儿，可使用镇静剂（不能使用镇痛药），待患儿安静后检查。3、检查手法轻柔。检查手法过重，常出现假阳性体征。检查方法是轻柔地将手放在腹壁上，并轻轻地、缓慢地下压，比较各部位不同的变化及病儿的反应。4、反复检查。小儿腹部体征掌握较困难。临床上很难肯定诊断的，为防止误诊及漏诊，需反复多次检查，反复比较，方能确定诊断。

小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型

1、上腹正中痛：多为消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。

2、右上腹痛：多为肝炎、胆囊炎、胆石症、肠蛔虫症、胆道蛔虫症。

3、左上腹痛：多为脾脏创伤等。

小儿患腹痛，可按腹痛发作部位分为以下几种类型4、脐周围痛：多为肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多为急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核等。

6、左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。

7、脐部痛：多为肾盂肾炎、输尿管结石等。

从年龄看腹痛新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——（不含胆汁）肥厚型幽门狭窄，（含胆汁）肠旋转不良。从年龄看腹痛8－12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2－3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4－5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）婴儿肠胀气表现为婴儿突然大声啼哭，腹部膨胀，两拳紧捏，两腿间及腹部蜷曲。多见于一岁内的小婴儿，因过食奶类、糖类或腹内吞人了大量气体产生腹胀而导致腹痛。肠痉挛X线检查

为最常用的诊断方法，如立位平片有膈下积气，应考虑消化道穿孔。有阶梯状液平面，结肠内无气为机械性肠梗阻；腹膜脂肪线消失，肠间隙增宽为炎症。钡剂灌肠在肠套叠时显示充盈缺损，钡餐检查食道静脉曲张等。

B超检查

B超具有无创伤、可重复、影像清晰、简单易行的优点，是一重要的诊断方法。B超诊断不受器官功能的影响，故对腹腔内病变能很好显示，不影响其正确性。一些急腹症，如肝脾肾外伤破裂以及并发症如阑尾脓肿、美克尔憩室脓肿、肠间隙脓肿、肠套叠、卵巢囊肿扭转等，肿物直径在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行脓肿穿刺。但有些急腹症不能被超声波探及，如消化性溃疡、肠梗阻、大量气腹等。

CT

怀疑肝脾胰损伤时可选用，如肝破裂显示脾断裂像及脾周围液体存在。急性胰腺炎表现胰腺肿大，炎症浸润及坏死所致低密度区等，但小儿脂肪少，胃肠道含气多，不合作，易使CT出现假象，故在诊断小儿急腹症时作为辅助方法选择应用。儿内科疾病腹内疾病：急性胃炎、胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、肠痉挛性绞痛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、病毒性肝炎、先天性胆总管囊肿、各种胰腺炎、各种腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、尿路感染，细菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、哮喘）、神经系统疾（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等儿外科疾病急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。四、外科急腹症的诊断线索

1）任何患儿急性腹痛持续6小时以上，应认为有外科情况，直至被否定为止。2）疼痛、呕吐及发热在许多急性腹痛中是常见的，有外科情况时疼痛常出现于呕吐及发热之前，而在非外科情况疼痛常在它们之后。3）腹部体征有明确的压痛、肌紧张等腹膜刺激征者多为外科疾病或内科疾病引起的外科问题，需外科处理。

4）腹部外伤后出现的急性腹痛。5）腹部有肠型及肿块。6）腹痛有固定的位置、固定的压痛、固定的性质，说明组织或器官有器质性病变，多为外科疾病。婴幼儿阑尾炎10－12岁多见，小于3岁者发病率低。易误为上感或肠炎。因为一旦堵塞易坏疽穿孔，应早期手术。常有上感咽炎扁桃体炎肠炎史，春秋季多见，高热恶心呕吐腹泻是早期最常见症状，多大于38度，可伴有惊厥。恶心呕吐多在腹痛后数小时，但也有先呕吐的，即可以呕吐为首发症状，盲肠后位盆位阑尾炎多无呕吐。频繁呕吐和持续腹泻－——可以脱水酸中毒。查体方法：允许左手自由活动，医生两手同时按左右下腹，如果患儿左手去抓医生右手说明有压痛，此时左手用力按左下腹，患儿置之不理说明余腹无压痛。查体压痛点比**高，有腹肌紧张（如无紧张可以摸到髂动脉搏动）。婴幼儿阑尾炎要重复检查（就诊时，查血后，入院后），三次一致，可以确认，如果有一次无压痛，不能确诊。入睡后查体比较准确，可以10％水合氯醛口服，1岁8－10ml每次，3岁12－15ml每次。查体看：浅层－肠形有无，中层－腹膜刺激征，深层－深压痛。指检可以在镇静剂后进行，感觉直肠右侧壁有无触痛和灼热感。必要时腹穿。不明原因发热，呕吐，腹泻