儿童哮喘个案分析

儿童哮喘个案分析

青岛市海慈医院儿科崔玉芳第一页，共二十五页。婴幼儿喘息病例黄冠林男2022.6.9出生,2022.11.22就诊主诉：反复咳喘一年加重3天既往史：2022.11.14首次咳喘，诊断为毛细支气管炎，静滴头孢、雾化等，1周痊愈2022.3第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈2022.11底第三次咳喘，闻及喘鸣音，泼尼松、美普清等治疗一周，好转第二页，共二十五页。婴幼儿喘息病例2022.1月第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头孢、地米，口服顺尔宁，吸入令舒治疗一周2022.6、10月，发生类似情况2次，未感冒也喘，治疗相似，喘时治疗，不喘不治2022.1.5月感冒后喘咳2次2022.11.22最近一次传染“流感〞后，出现咳喘，较前明显严重，门诊头孢、地米，三联雾化〔令舒、博利康尼、爱全乐〕，未见减轻，夜间加重而来院就诊。第三页，共二十五页。婴幼儿喘息病例查体：不能平卧，烦躁，端坐耸肩呼吸，鼻翼煽动，呼吸急促，呼吸50次/min，双肺满布哮鸣音，心率136次/min，体温36.5度〔腋下〕，肝肋下未及。心电监护SO292%，WBC、CRP均在正常范围胸片：轻度肺气肿初步诊断：婴幼儿喘息〔支气管哮喘？〕急性发作〔重度〕第四页，共二十五页。婴幼儿喘息病例治疗：甲强龙1mg/kg/次，共4次，第2天起改为1次共3天硫酸镁静滴丙球红霉素〔大环内酯类的免疫调节作用〕孟鲁司特及美普清吸氧并氧驱雾化第五页，共二十五页。婴幼儿喘息病例治疗：令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)20分钟

吸入1次+X3次仍喘憋重，心率120次/分，改为2小时雾化1次交替进行以下雾化共12次lq4h吸入共6次+NS1.0ml令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒1.0ml吸入q4h交替吸入q4h---------咳喘减轻，改为：-----------------------博利康尼1ml爱全乐1ml第二天第六页，共二十五页。婴幼儿喘息病例治疗令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)吸入q6h+第三天lq8h吸入3次+博利康尼1ml爱全乐1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒2.0ml吸入q6h共4次

第四天------------------------------------------------------------------------------------------------------博利康尼1ml爱全乐1ml第五天令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1mlbid2次

第六-七天，无明显喘憋痊愈出院。第七页，共二十五页。出院诊断：支气管哮喘依据1年内反复咳喘4次以上主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+++次要指证：与感冒无关的喘嗜酸性粒细胞5%API〔儿童哮喘预测指数〕(阳性)

第八页，共二十五页。出院后如何治疗？GINA〔全球哮喘防治的创议〕指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。干粉吸入？气雾剂？雾化吸入？第九页，共二十五页。家长疑问及误区：1.我孩子不喘了，为什么还要雾化？2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯了。第十页，共二十五页。哮喘的本质哮喘是一种慢性气道炎症〔非特异性变态反响炎症是嗜酸性细胞浸润为主〕，这种慢性炎症导致气道反响性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄慢性气道炎症支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2022气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性可逆性气流受限喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状第十一页，共二十五页。家族哮喘病史

家族过敏病史病毒感染过敏原运动环境因素儿童哮喘的两大因素内因

遗传因素外因

外部因素第十二页，共二十五页。

Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应无短效2激动剂使用哮喘要到达控制的时间图第十三页，共二十五页。家长疑问及误区：3.激素的副作用太大，不敢用第十四页，共二十五页。药物可直接递送到气道药物快速起效更强治疗效应吸入性给药剂量较小全身副作用少吸入性治疗的优势第十五页，共二十五页。儿童雾化吸入率吸入用类固醇混悬液容器100%容器中的残留残留在吸入器或接口局部吸入器全喷雾量47%从吸入器排气口排出到空气中23%排出到漱口液中0.6%小儿肺部沉积4%沉积到口腔咽喉部进入消化管道19%进入血液循环6%ArchDisChild80:241-247,1999成人肺部沉积14%第十六页，共二十五页。气道〔%〕012204060801000保存酯化反响抑制酯化反响24时间〔小时〕体循环〔%〕01220406080100024布地奈德在气道和体循环中滞留时间的比较T1/2>18hT1/2=2.8h第十七页，共二十五页。普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素DepartmentofHealthandHumanServices,FDA,CDER,CBER2002.

FDA孕期用药分类：B：动物实验阴性，无充分的临床研究资料C:

动物实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有潜在的风险第十八页，共二十五页。家长疑问及误区4：孩子长大就好了。第十九页，共二十五页。父母哮喘有吸入变应原致敏的依据特应性皮炎主要标准儿童哮喘的预测有食物变应原致敏依据与感冒无关的喘息嗜酸粒细胞(>4%)

次要标准

哮喘预测指数：在过去一年喘息≥4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素第二十页，共二十五页。婴幼儿喘息病例回家治疗2022.11.29令舒2.0mlNS1.0ml(布地奈德1.0mg)Bid吸入+孟鲁司特口服X7天令舒1.0mlNS2.0mlBid吸入+孟鲁司特口服BidX30天(202212.6-2022.1.6)l2022.1.7“感冒〞流涕,喷嚏，热博利康尼1ml爱全乐1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒1.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------

吸入bidX7天MIST方案------------------------------------------------------------------------------------------------------NS2.0ml+孟鲁司特口服X2022.1.14-至今孟鲁司特继续使用第二十一页，共二十五页。2022年雾化吸入专家共识急性发作：β2受体冲动剂M3受体拮抗剂普米克令舒20分X3次q2hq4hq6hq8hBid长期控制：·令舒0.5mg-1mg/d,1~3个月后评估，如控制不良考虑升级，升级后至少4~6周应再次评估直至哮喘控制。控制后建议3个月后评估。可考虑降级第二十二页，共二十五页。2022年雾化专家共识每次下调25-50%〔每3-6个月〕至最低维持量0.25mg/d.假设最低维持量下哮喘病症仍能良好控制至少1年，可考虑停药。第二十三页，共二十五页。谢谢！第二十四页，共二十五页。内容总结儿童哮喘个案分析。2022.3第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈。2022.1.5月感冒后喘咳2次。〕急性发作〔重度〕。主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+++。GINA〔全球哮喘防治的创议〕指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯了。支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2022。炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与。喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状第二十五页，共二十五页。低血糖危象

概念又称低血糖症低血糖症(hypoglycemia)是由多种病因引起的血葡萄糖(简称血糖)浓度过低所致的一组临床综合征。一般以成人血浆血糖浓度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L为低血糖。儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L，但是否出现临床症状，个体差异较大。低血糖症定义据生化指标和临床表现分3种类型低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进餐后可缓解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状。低血糖反应:患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多数低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。血糖水平及生理应答反应血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放。血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状。血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降。血糖低于1.5mmol/l时，患者出现昏迷。低血糖症的临床表现交感神经兴奋的表现

在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应。表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感。低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡病因血糖利用过度和血糖生成不足发病机制体内维持血糖正常有赖于消化道、肝肾、及内分泌腺体等多器官功能的协调一致。人体通过神经体液调节机制来维持血糖的稳定，当血糖下降时，重要的反应是体内胰岛素分泌减少，而胰岛素的反调节激素如肾上腺素、胰升糖素、皮质醇分泌增加。使肝糖原产生增加，糖利用减少，以保持血糖稳定。主要生理意义；保证对脑细胞的供能，脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖而且本身没有糖原储备，当血糖下降到≤2.8mmol／L时一方面引起交感神经兴奋大量儿茶酚胺释放，另一方面由于能量供应不足使大脑皮质功能抑制，皮质下功能异常即表现为中枢神经症状和交感神经兴奋症状。病情评估交感神经兴奋的症状；出汗、颤抖、心悸（心跳加快）、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高，这些症状血糖快速下降时尤其突出。

神经性低血糖的症状；即脑功能障碍症状，表现为精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳、也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现；波及表层下中枢、中脑、延髓时表现为神志不清、幼稚动作、甚至昏迷、血压下降。病情判断以交感神经症状为主者易于识别，以脑功能障碍为主者易误诊为神经症、精神病、癫痫、脑血管意外等还应该与糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、药物中毒等昏迷鉴别。详细询问病史、既往史、立即检查血糖。救治与护理轻者神志清醒可给口服糖水、含糖饮料、面包、饼干、馒头等。神志不清者切忌口喂食而导致呼吸道窒息而死亡。迅速建立静脉通路。

1.严密观察病情密切观察生命体征及神志变化。观察尿、便的情况记录出入量。观察治疗前后病情变化，评估治疗效果。清醒后还容易再度出现低血糖，故应需要观察12~