安全工作许可证及高危作业许可证填写规范(定稿)

塔里木油田安全工作许可证编号:申请方 填写施1单位名称 工作区域 施1:单位填写工作内容描述:施匸单位填写所有作业内容需详细说明受影响相关方：填”;住施I中受影响的其它单位名称。由生产单位现场负责人与施匸单位现场负责人共同确认,施［:单位填写是否附工作方案口是口否（标准要求必须附方案,小型检修或风险级别低的可以用JSA代替方案）其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）:填写附件名称是否附图纸 ロ是口否图纸说明:填ワ图纸编号或图纸名称有效期:从一年一月一日ー 时到一年一月一日ー 时简单施1一般不超过8小时,大圏检修可以协议工作再限,参ワ施工的单位在开工前分别办理安全工作许可证。施工前必须考虑许可证涵盖全部［作内容（最长不超过10天） _工作类型判定:（带・工作需填写相应的特种作业许可证）施工整位申请人填写认为需要的（批准人审核签票时确认是否需要増加）口承包商「•作ロ・受限空间口偏离安全标准/规则/程序要求的工作（应急情况、没冇全身式安全带又要【作等）口非计划性维修工作ロ・吊装作业口没有安全程序可遵循的工作口交叉作业ロ*管线打开ロ屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备ロ・临时用电ロ・挖掘作业口其它一 一ロ・动火ロ*高处作、也□危害识别：エ艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打‘‘ぐ’,没有打“X”）施I单位屮请人填写,属地主管和施工单位只选择需要（负责打勾），批准人审核时确定是否增加口爆炸性粉尘ロ易燃性物质ロ腐蚀性液体口蒸汽口高压气体/液体口有毒有害化学品口高温/低温ロ触电口情性气体口噪音ロ产生火花/静电口旋转设备ロ机械储能口辐射口不利天气口其它（请注明） ロ淹没/埋没口坠落口可由批准人补充□安全注意事项:填写工作中需要特别注意的安全事项开エ前全面、细致调査和评估作业过程中存在的健康、安全和环境风险名称、危害程度、风险源和可能导致事故的因素等。由属地上管与施工单位负责人共同确认安全措施:（需要打"、”,不需要打''X"）施二单位选择应该做的安全措施,属地匕管审核施匸单位只负责打勾,批准人审核时确定是否增加工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备ロエ作区域围栏/警戒线口设路隙口安全眼镜ロ全封闭眼罩ロ挂工作警示牌ロ通讯工具ー _ロ防静电服装口安全帽ロ通风口火花防护罩□安全鞋口护耳口安全冲淋设施ロ气体检测仪口正压式呼吸器口防毒面罩（种类:_）口紧急疏散指示口消防设施口手套（种类:__）ロ防化服：ロ防爆机具口急救设施口防弧面具ロ绝缘服□设备需隔离口气体检测口安全绳口安全带口需要夜间照明和警示灯具口焊接护目镜口逃生设施口其它准备：.□其它个人防护用具 气体检测结果在油气场所开展1:作前对周围环境进行检测,由生产单位现场属地口管检测填"。检测合格允许开エ。其它特种作业中的气体检测执行其它特种作业的要求,填写在相应的检测记录匕

检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL玳 ）有毒气体浓度%（ ）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：现场监督人员必须在:批准前进行检测确认人签字：施匚单位现场负责人（监护人）注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：在油气易聚集或易池皓区域施ェ，在此处必须注明工作期间的气体检测时间和频次。许可证得到批准后，生产单位现场监督人员负责按照此检测要求进行气体检测,另填写气体检测记录。批准人要求施］前再次检测.安全措施确认:（是打‘川”,否打“X”）现场属地主管、施I冲.位负责人共同确认□已切断工艺流程□设备已隔离□工作区域准备完成□已完成上锁、挂签、测试□人员培训已完成□个人安全防护装备到位□设备安全检查合格并已贴标签（进入现场的「器具必须办理入厂准入证明，检验合格后贴合格标签オ可入厂）□特殊エ种人员均持有有效资质□安全工作方案审核通过大型施!..危害风险比较多，需另附安全方案（可以在HSE作业计划书上体现）。简单施ェ，许可证上的安全措施也可以算作安全工作方案，在召开会议审核时完成方案审核。□办理特殊作业许可证□其它:—□许可证的延期:本许可证是否可以延期 口是ロ否 如果是,最多延期次数: 次超过作业票仃效期（10大）,不得再延期,没超过10天可延期24小时,但总有效期不得超过10大 木许川正最长リ延期至:： 年月日,时（通常延长期限不应该超过24小时,延期应审批）许可证的签批:本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。申请人:施〔単位现场负责人签名年 月 日 时本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负责。收到申请人的「作许可申请,批准人应组织申请人、生产、安全等相关人员进行审核，审核危害辨识、安全措施、匚作方案等,并现场检查确认后签批。签字后代表工作可以进行。批准人:屈地主管签名年 月 日 时受影响相关部门共同签署:本人确认收到许可证，了解工作对本部部门：确认人:受影响单位负责人签字门的影响,将安排人员对此项工作给与关注,并和相关各方保持联系。部门：确认人：许可证的关闭:工作结束，已经确认现场没有遗留申请人：施工単位现场负责人签ア批准人：属地主管任何安全隐患，并已恢复到正常状只在作业现场联（即第・联上关态,同意许可证关闭。闭）年月日 时年月日时许可证的取消:因以下原因,此许可证取消：取消人：申请人、批准人及授权人随时有权

取消安全工作许可证。安全人员、属地主管发现【.作安全标准不能满足要求，有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方，现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。年月日时申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求,有权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现,必须立即停エ。在保持现场安全的情况下,通知批准人许可证被取消的取消安全工作许可证。安全人员、属地主管发现【.作安全标准不能满足要求，有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方，现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。年月日时如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因其它工作许可证的使用:工作许可证的分发:・不是通过许可证本身,而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。・正本（白色）一正本放在作业现场;・第一副本（黄色）ー现场负责人/控制室/・许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。现场监理;・第二副本（粉色）ー相关方（不够可以复・许可证分发后,不得再单独作任何修改。印）；・工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。・工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。・第三副本（蓝色）ー批准人/许可证发出方；・工作许可证至少存档一年。塔里木油田受限空间进入许可证编号:匸作描述（包括设备、匸作内容）:施工单位详细准确填”;受限空间区域名称及进入受限空间施1的原因与项II施工单位:填写施匸单位名称受影响相关方:由属地主管与施工单位现场负责人共同确认,施工单位填写是否附进入计划口是口否（必须有进入计划）是否附救援计划口是口否（必须指定经过培训并贴受限空间标签的救援人员及救援计戈リ）是否附图纸 ロ是口否（根据情况决定）图纸说明：有效期:从一年一月一日ー 11-J-flJ. 一年一_月一日ー时施「単位壇'与,时限通常不超过12小时危险工作类型施「.单位填写,属地主管审核,批准人审核时确定是否增加□焊接□切削□川电□燃烧□打磨□喷涂□明火□钻孔□蒸煮□化学清洗□撞击□挖掘□压カ吹扫□其它□危害识别施匸相位填写,属地I:管审核,批准人审核时确定是否增加□爆炸性粉尘ロ易燃性物质ロ腐蚀性液体口挥发性物质口高压气体/液体口有毒有害化学品口高温/低温ロ触电□惰性气体口噪音□产生火花/静电口旋转设备口机械储能口蒸汽ロ淹没/埋没口坠落口辐射口空间内活动受限口其它（请注明）（温度、辐射、噪音等） 安全准备施「.单.位填写，属地主管审核,批准人审核时确定是否增加ロ通风设施□新鲜空气面罩口安全带口逃离路线□防尘面具口连裤工作服口连在入口点的救生索□橡胶手套口安全冲淋□面罩 口雨衣ロ护肤霜口防酸头罩ロ通讯设备口护耳口布质颈脖覆盖物ロ化学防护口其它辅助品的位置□声光报警器口防火设备口救援计划ロ检测仪口列出其它要求□安全措施确认施匸单位填施,属地］:管审核,批准人审核"确定是否增加设备隔离设备清理用电安全防火安全口停止传送口锁和标签口断开或盲板隔离□张贴工作警告标志口工作区域围栏或警戒线□预防外部危险□口蒸煮口吹扫置换口清污口泄漏检测口内部观察ロ化学清理□口断开电路口上锁挂签测试口安全电压工具、照明ロ防爆设备、工具口接地和漏电保护口绝缘工具口焊接电弧保护□口区域报警信号□展开灭火水龙带ロ保持区域湿润ロ盖上工业下水道井盖□coク灭火器ロ干粉灭火器口阻燃毯

ロ防火服ロ消防车气体检测结果由生产单位现场属地V管ワ施1.单位现场负9i人共同确认作,业冃U不同位置的检测数据井填写.检测时间检测位置氧气检测浓度％可燃气体浓度LEL%（ ）有毒气体浓度%（ ）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：生产单位现场属地上管确认人签字：施!JY'-f人（监护人）立现场负责工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：进入有限空间前,由屈地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认,合格后方可进入。作业期间定期对作业环境进行检测,将检测数据填入另附检测记衆。作业中断30分钟及以卜・,再次进入作业前,需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内IL处于亚常「作状态。应优先选用连续监测方式,连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。许可证的延期:L： ⑻也ヒ汴批准本许可证是否可以延期 口是ロ否如果是,最多延期次数: 次超过作业票有效期（10天）,不得再延期,没超过10天可延期24小时,但总有效期不得超过10天 本许可证最长可延期至: 年月日时许可证的签批:本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了检查,该工作许可证的安全措施已落实。申请人:施|ヤ位现场依友人签名日时年月本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了检査,我对本工作及工作人员的安全负责。进入管理者:属地」アア签ノ年月□时进入受限空冋的人员ス外监护人签名签名表明本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。此处签名表示进入者和监护人接受了培训,了解了危害、防护ワ救援方式,必须在此签名。监护人 受影响相关部门共同签署:本人确认收到许可证,了解工作对本部门的影响，将安排人部门:确认人:员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。部门：确认人：许可证的关闭:工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患,许可证关闭。申请人：施I:单位现场负责人只在作业现场联（即第・联上关闭）年月日 时批准人：属地上管年月日 时许可证的取消:因以下原因，此许可证取消：申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现エ作安全标准不能满足要求，有权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现，必须立即停エ。取消人:屮请人、批准人及授权人随时有权取消安全エ作许可证。安全人员、属地主管发现工作安全标准不能满足要求,有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方,现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即リ。

在保持现场安全的情况ド，通知批准人许可证被取部「J:消的原因。年月日 时如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因救援计划制定指南!评估在建立救援组或寻求救援服务之前,要做评估:初始评估——确定潜在的救援服务或救援组是否经过足够的培训,有足够的装备,能在装置内进行适当的受限空间救援,以及是否能及时响应。表现评估——衡量在实际或救援演习期间,救援组或救援服务的表现。2救援计划可以事先做好一份书面救援计划,但应针对每次进入受限空间作业的特点进ー步完善，因此，应当检查救援计划，看它是否非常适合于此次特定活动。书面的计划应当优先考虑实施非进入救援的可能性。保护救援人员与保护救出的进入者同样重要，且在许多场合,非进入救援比较快。在编制计划时，考虑以下关键要素:a）精确地辨识空间，比如空间内的有毒有害气体、内部结构等;b）报警和详细的信息沟通途径,包括监护人使用什么沟通工具（如气笛），或最近的报警按钮;c）用于救援的装备应在进入点或位于其附近，救援人员的个人防护装备配备到位且所有人员都能正确使用:d）在进入开始前,把救援计划的副本给救援组;e）救援方法,包括任何危险的特性、任何要避免的要素和救援组可能面临的任何特殊危害:f）每年至少进行一次救援演习，辨识并且改正在程序、装备、培训或资源方面存在的不足。应确保参加此次进入受限空间作亜的救援人员都进行过救援演习或者在作业前再进行一次针对性演习。g）救援人员的选择至关重要，必须要选择合格的救援人员，包括救援人员对救援方法、急救技能的掌握等均须经过评估,因此,应当在平时就有所准备，经常开展此类培训。受限空间救援计划（指南）（必须有救援计划）受限空间位置安全工作许可证号进入目的进入日期进入说明:（例如:垂宜或横向进入、开口尺寸、地面或地面以上、需要脚手架,等等）口垂直进入口横向进入 口开口尺寸［ mm需要脚手架口是口否 口地面或地面以I：□地卜召集救援队的方法:□对讲机イ集口大声呼喊イ集口跑步传信召集口触发现场警报□其它救援方式: 口进入救援 ロ非进入救援尽せ采用非进入救援,提前做好可•以把进入者拉出来的准备匚作。救援所需的设备：（例如：救援垫/块、辘粕等）□正圧式空气呼吸器等,口长管呼吸器口全身式安全带口安全绳口救援角支架、辘轉口单架 口救援车辆 ロ急救包口其它指定救援人员：（每班至少有两人作为救援人员必须在现场,且受过受限空间标准培训,了解救援计划）救援队行动事项：听到警报、发现异常等情况,拉出受伤人员，进行人工呼吸、给氧、送至医务室、就近医院等进入之前的培训：（必须选择其ー）□召开进入前会议,特别针对本次进入涉及的救援队成员（上述指定人员）。□如需要许可证的受限空间进入在相同或类似的条件下，频繁的、定期的（例如每月一次）进入相同或类似的空间,并且使用相同的救援人员。只进行“桌面”演练代替进入前训练。（“桌面”演练:指口头讨论的形式演练,不做实际的演习。）救援指导原则：・每个班始终都要有两个救援队员坚守在现场。«每个班或每次进入之前，必须向进入人和监护人确认救援队人员。•救援队必须提供两项服务：.从空间内拉出进入人。.对受害人进行急救处置。•救援人员可以在空间帮助进入人，但不得进入空间与进入人ー起工作。・监护人不得是救援队员，但如果已确定是非进入救援,可以参加救援。受限空间进入管理者批准：日期： 时间：附录D参与进入受限空间人员的培训指南!进入管理者进入管理者应就下列主题接受培训并取证:a）职责;b）进入原则的应用;c）进入准备工作;d）在进入期间可能面临的危害（如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害）；e）监督装备使用（如现成可用的类型、限制和校验）；f）受限空间进入装备的使用和限制；g）个人防护装备的使用和限制；h）进入和进入许可证终止的程序;i）撤离未经授权进入者的方法；j）移交进入行动职责的方法;k）保持进入行动符合进入许可证条件的方法;1）查证救援服务现成有效的方法;m）救援程序。2经授权的进入者经授权的进入者应就下列主题接受培训并取证:a）职责;b）在进入期间可能面临的危害（如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害）；c）隔离危害和査证已隔离的程序:d）为进入作准备；e）危害暴露的形式、征兆或症状和后果;f）禁止进入的条件;g）个人防护装备的使用和限制;h）进入装备的使用（如测试、监督、通风、通讯、照明、预防坠落、障碍物、以及进入方法和救援装备）；i）监护人用来提醒进入者撤离时的沟通方法；j）当发现有暴露危险的征兆或症状时,或出现受禁止的条件时,提醒监护人的方法;k）何时撤离受限空间（即监护人命令进入者撤离时、发现有暴露危险的征兆或症状时、或觉察有受禁止的条件时、或发出撤离报警时）。3监护人监护人应就下列主题接受培训并取证:a）职责:b）在进入期间可能面临的危害（如化学、机械、热量、气体、坠落和任何其它特殊危害）；c）人员受到危害影响时的行为表现;d）禁止进入的条件:e）保持授权进入者数量的正确方法;f）辨识经授权的进入者的方法:g）监督空间内外活动和保护进入者安全的方法;h）监护人用来监督进入者的状态以及万一要提醒其撤离时的沟通方法；i）撤离进入者的程序和何时应当启动这些程序;j）召唤救援和急救部门帮助进入者撤离的方法;k）救援行动时的职责；1）避免未经授权者进入,告知未经授权进入者,以及告知进入者已有未经授权者进入的方法；m）责任应当何时和如何转移。4气体检测人员参与受限空间内气体检测、评估的人员，应就下列主题进行培训:a）辨识可能与受限空间有关的潜在危害（包括危害的特性和有预警性的性质ー起）；b）与采样有关的危害、预防措施和起始检査，包括从受限空间内取样的适当方法（如通路和用惰性气体吹扫）和开始取样的许可条件。进入管理者，ル司ノゝ•召开的进入前会议的指南进入管理者须在会议中确认的事项□验证监护人/进入者已经受过受限空间进入培训□通知上一级直线管理者进入时间□已经检查过安全工作许可证和受限空间进入许可证□强调只有进入管理者オ可以授权进入人员□已经检查过书面的进入计划□确认已经挂好了受限空间危险标志牌□已经检查过书面的救援计划（附页）□确认已完成所需的呼吸器培训及清洁培训□建立受限空间进入者/监护人检查记录□确认危害物质的沟通信息及其它潜在的危害物□程序及设备说明书□已经完成进入前会议记录ー（附件）□每日进入前召开会议会议时间 会议地点 进入管理者会议内容（可附页）：由批准人负责召开进入前的会议,在进入前召开,告知进入人员、监护人员、申请人等安全隔离、检测等防护措施,【作注意事项,异常情况处理、救援要求等与会人员签名:参会人员签名受限空冋进入者/监护人记录（监护人填写）作业区域:受限空间进入许可证编号：安全工作许可证编号：监护人:日期接班时冋签名交班时冋签名进入者:日期进入时间签名退出时冋签名

气体监测11志 ’许可证编号日期空间名称地点耍求的测试结果时间测试人氣’1有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他氧气有毒气体可燃性气体其他允许限度 使用的监测设备类型、编号:氧气:19.5%-22.5%易燃易爆气体(%LEL)(可接受范围く10%LEL)

管线打开工作区域施工单位填写，属地主管确认装置名称:施工单位填写，属地主管确认管线打开的位置描述施匚单位填写,属地主管确认管线打开的原因施匸单位填位,属地主管确认附件3塔里木油田管线打开许可证编号：是否附管线打开位置示图:ロ是口否是否附管线打开工作计划:口是口否依据工作性质决定（在检修方案中己体现打开计划内容的,不用单独制定管线打开シ否则必须填写打开计划,打开计划可参见卜.表）有效期:ー从 年月日时至年月一日 时生产单位填写,与施工单位协议工作时限管线打开工作准备属地セ管确定,并需知施「単位现场负责人物质或状态的危害识别（如有危化品,要对其MSDS进行培训）排空及清洗方法工艺危害隔离方法液/气泄漏的控制设备危害物料:—口液体口气体ロ热 口冷口压カ可燃性ロ腐蚀性毒性辐射性其它（请注明）：□口氮气置换□空气吹扫ロ化学清洗口水洗口蒸煮口泄压口排气口排液其它（请注明）□□□口受控排放ロ截止阀+盲板/盲法兰口双截止阀口单截止阀□系统上锁挂签测试口次能量来源的认定其它（请注明）：□□□抽吸系统通风系统口水管消防车泄漏收集桶口砂袋口吸油物品连接火炬其它（请注明）：个人防护设备由生产单位属地ヒ管告知施匸单位现场负责人应该准备那時防护设备口安全眼镜ロ全封闭眼罩口手套（种类: ）□正压式呼吸器□防静电服装□安全帽□防化服□防毒面罩（种类：）□安全鞋□护耳□安全绳□口其它个人防护装备工作准备检査由属地上管ワ施「.单位现场负责人共同确认壊"ラ检査项目需完成不适用检查项目需完成不适用是否是否1.管线设备被认定为：0已清理过 口ロロ0已置换过 口ロロ〇已泄压 口ロロ0已排气 口□ロ0已排液 口ロロ〇已隔离 口ロロ0已上锁 口ロロ。次能量来源已上锁 口ロロ（蒸汽伴管和电热能源）。气体检测合格 口口ロ.液/气泄漏控制设备 口ロロ.工作区域充分围栏 口□ロ.个人防护设备备妥 口ロロ.安全冲淋设施〇位置 ロロロ〇确认可用 口ロロ.擦布收集盒位置已确定 口ロロ.逃生路线已确定 口ロロ本人确认以上各项工作完成。施工单位负责人签名:施工单位现场负责人 属地主管签名:属地主管如果以上各项措施没有按要求完成,还存在何种危险状态及需采取何种预防措施?（例如）水喷淋,特殊个人防护装备等等……施工单位: 生产单位: 待援是否需要待援人员? 是口 否口如果是的话,是否就位是口否口待援人员何时可撤离?（说明撤离的条件）许可证的签批：我已审视过管线打开许可证,并且确认工作安全计划与准备均己完成，且该管线设备可以安全地打开。属地主管：属地七笆到现场确认后绥批许可证的关闭工作完成时,已经确认:0管线/设备已恢复到安全操作状态 0环境已经淸理恢复0所有残存化学品已被清理干净 〇围栏已移除我已检查工作现场，艮确定所有的管线设备均已恢复到安全操作的状态,工作许可证关闭。施工中位负责人:施工单位现场负责人 属地主管:属地上管只在作业现场联（即第・联上关闭）许可证的取消:因以下原因,此许可证取消：取消人：申请人、批准人及授权人随时有权取消安全工作许可证。申请人或批准人委派的安全人员或属地主管安全人员、属地主管发现工作安全标准不能满足要求,有权利将发现工作安全标准不能满足要求,有权将许安全工作许可证抽走并告知申请方，现场停止作业。取消人只在可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现,必须立即停二。在保持现场安全的情况作业现场联签字即可。年月日 时下，通知批准人许可证被取消的原因。如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因

管线打开工作计划作业地点:位置:管线打开作业许可证号码:安全工作许可证号码:管线打开日期:年月日〜年月日作业单位负责人:作业描述:（包括设备、工作内容）隔离计划:（包括描述需要隔离的能量、隔离方式、阀门状态、上锁点的图示等）.危害物料: 口液体 口热 ロ压力 口可燃性 口腐蚀性□气体 口冷 口毒性 口辐射性口其它（请注明）： 2.隔离方式:口阀门关闭:口上锁挂签:清单（附表）ロ盲板、盲法兰：图示（附图）3.清洗管线/设备内截留危险物料计划:（在下列项中选择,在口中按顺序标上数字,在所选项后进行说明,包括排空点、置换方法和步骤、清洗的介质和时间等）□泄压：氮气置换：空气吹扫：水洗:蒸煮:化学清洗:排气:ロ排液：其它（请注明）：:4.是否存在初级和次级能源及隔离措施：（蒸汽伴管和电热能源）

预防计划:（如:管线打开后,在未恢复之前,应保持与大气相通,防止形成负压或爆炸环境）个人防护装备及其要求:防护装备:1口全封闭眼罩 2口安全眼镜3口手套4口正压式呼吸器5口安全帽 6口防化服7口防静电服装 8口安全鞋 9口护耳10口防毒面罩 11口安全绳其他：12D 13D 14ロ 15C 16D 17D 18ロ .19ロ 20ロ何时穿戴、何时脱下：受影响区域控制方式:隔离带、围绳警示牌消防器材专人监护是否明确待援人员的职责和要求:第一部分:屮请人完成此部分施工单位:施I:单位名称挖掘工作地点:["リー 日し参考图纸:仃图纸的可以填’1;图纸编じ 注:须附图纸并在图纸上标明（空外使用坐标系,室内使用柱线）挖掘原因:施B—— 开始日期:年一月一日结束日期：年一月一日（般不超过10天）申请人姓名:旅工单位现场负责人H期:电话:第二部分:施工单位工程师完成此部分由生产单位现场属地I:管与施工单位负责人共同确认,施工单位填写需要的特殊安全措施和要求（按照挖掘现场的具体要求）:需要的特殊安全措施和要求（按照挖掘现场的具体要求）:同确认。由生产单位现场属地主管与施工单位现场负责人共隐蔽设施情况有无注释（管径、走向、深度、位置）隔离阀/开关的位置参考图号公用设施线路水 口ロ下水道 ロ口压缩气体 ロロ电气仪表线路ロロ油气エ艺管线ロロ消防管线 ロ口其它隐蔽设施ロロ其它 生产单位现场属地主管应指导施工单位人员在现场开挖表面标明许可的开挖区域。口电气专业人员口气体检测口备用人员ロ通风措施路障、围栏和警告标志 口机具防爆专业人员 口个人防护采取手工挖掘定位 口夜间施工安全措施其它（具体说明）第三部分：生产单位相关人员审核签名（以ト部分由生产单位现场屈地上管召集相关人员确认填写）エ艺设备:エ艺设备人员签省电气仪表:电气仪表人员签设公川工程:蒸汽、压缩气体、消防、水管线等,如果管理人员•样,可以与工艺设备划在・起生产运行 安全管理：（HSE【程师）第四部分：准备I:作检查（施「.单位负责人、屈地I:管共同确认）ロ挖掘工作计划已审查通过ロ已落实现场安全监督ロ已考虑对邻近结构物的影响ロ已确认土壤类型ロ已进行危险评估和制定工作计划ロ已考虑挖出物的处置ロ已确定塌方防护措施口已制定每日检查清单口已考虑排水方式ロ已对所有施工人员进行交底口需要的支护设施已就位口已准备跨越坑沟的设施ロ已落实第二部分的特殊安全措施ロ已确定机具设备进入区域的方式ロ已确定逃离坑沟的方式和物资ロ已确定阻断道路的警示和管制措施ロ开挖区域已在现场标识ロ挖掘机具的活动范围是否足够口已准备围栏和警示设施口其它 □ 第五部分:许可证的批准、关闭和取消许可证批准我已经审核过本许可证的相关文件,并确认符合公司挖掘工作程序的要求,同时我也与相关人员一同检查过现场并同意挖掘工作计划,我同意签署本许可证,并对本次工作及人员的安全负责。批准人签字:屈地た管日期： 年月日 时许可证关闭挖掘工作结束,已经确认现场无任何安全隐患,许可证可以关闭申请人:施匸单位现场词・只在作业现场联（即第一联上关闭）年月日批准人：批准人年月日许可证取消因以下原因,此许可证取消：申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求，有权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现,必须立即停エ。在保持现场安全的情况下，通知批准人许可证被取消的原因。］如果许可证作废或取消,都必须写明取消的原因取消人：申谙人、批准人及授权人随时有权取消安全工作许可证。安全人员、屈地主管发现匚作安全标准不能满足要求,冇权利将安全工作许可证抽走并告知申请方,现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。年月日时注:本许可证ー式三联:第一联放在作业现场:第二联放在控制室或值班室或现场监理处;第三联由生产单位留存。

施工单位施工单位名称生产单位生产单位名称作业地点填高处作业的地力:（与属地主管共同确认）作业人员高处作业人员签名作业内容及原因有效期限从 年一月ーロ 时至 年_月ーロ 时超过作业票仃效期（10天）,不得再延期,没超过10天可延期24小时,但总有效期不得超过10天主要安全措施施工单位现场负责人填写,属地主管审核。安全带必须为全身式安全带。口作业人员身体条件符合要求□作业人员携带工具袋口垂直分层作业中间有隔离口作业人员着装符合工作要求ロ围栏、警戒线、夜间警示灯口梯子或绳梯符合安全要求口作业人员配戴安全带ロ作业点照明充足ロ在非承重物上作业时搭设承重板□30米以上作业配备通讯工具ロ员エ进行了充分的培训口员エ清楚坠落风险□其它措施□□防坠落设备检查施1冲.位现场负责人检斉填写,屈地主管审核,比准人再次进行审核锚固点:垂宜救生索:水平救生索：口锚固点适当口独立于工作面ロ强度＞2.25吨ロ不用来作平衡口专业人员设计口用索人员数ロ支撑＞2.25吨ロ锚固点充足ロ无刃口接触口侧向摆动防护口专门的锚固点口有初始松弛度口高于肩部口首次上下保护口连接/断开保护□口无磨损口钢制滑扣件坠落阻止器:系索：弹性救生索:口与救生索匹配口有自锁装置ロ不超过1.8米口机械钩锁ロ培训已完成口高于头部ロ在可用状态口安装方向正确ロ可手动调节口是双重系索口维护检查计划□口有操纵杆□定期检查口有缓冲装置□口末端正确绞接□钩锁:全身式安全带:其它事项口双锁式钩锁口受压/磨损/变形/弹性检查口连接部件齐全□完成使用培训口坠落净空口有救援方案口制造商认可的方式连接□□定期检查口承载连接不用尼龙口坠落摆动隐患消除□附件5塔里木油田高处作业许可证编号:

批准本人在工作开始前,已同相关人员讨険了该工作本人已同施工单位（人员）讨论了该工作及安全及相关的安全计划，并对工作内容进行了现场检计划,并对工作内容进行了现场检查,我对本査，该工作许可证的安全措施已落实。工作及工作人员的安全负责。施工负责人签字:施工単位负责人 批准人签字:属地上管日期: 年月日 日期： 年月日本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施,并负责在作业过监护人:施工单位现场负责人程中予以落实。 日期: 年月日关闭作业结束,已经确认现场施工单位负责人：施工单位现场负责人批准人：无任何危害,许可证关只在作、业现场联（即第一联上关闭） 日期: 年月日闭。 日期： 年月□因以下原因,此许可证取消:取消人:申请人、批准人及授权人随时有权取消申请人或批准人委派的安全人员或属地主管安全工作许可证。安全人员、属地主管发现工作发现工作安全标准不能满足要求,有权将许可安全标准不能满足要求,仃权利将安全工作许リ取消证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现,证抽走并告知申请方,现场停止作业。取消人只必须立即停匚。在保持现场安全的情况ド,通在作业现场联签字即可。知批准人许可证被取消的原因。如果许可证作废或取消，都必须写明取消的原因日期： 年月日许可证编号:动火作业单叔施工单位名称动火工作描述:施I:单火简单描述整个动火过程动火批准单位：我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火方案和此许可证,并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。动火负责人签字：施T.单位现场负责人 年月日动火区域所在单位施工单位填写动火区域施1:单位填写（与属地主管共同确认）动火部位施匸单位填写（与属地主管共同确认）附件:本许可证有效期限：从 年 月 ロ 时至 年 月 日 时工业动火许可证行效一般不超过8h,动火监督人： 由批准人指定动火监护人：施工单位现场负责人危险工作类型清单：施「单位现场负责人填写、属地位管审核口焊接口气割口切削口燃烧口明火口研磨口打磨口钻孔口破碎口锤击ロ使用不具备本质安全的电器设备ロ使用内燃发动机设备 口其它特种作业 口其它 ロ 可能产生的危害清单：施1単位现场仇责人填写、属地主管审核ロ爆炸 口火灾 口灼伤 口烫伤 口机械伤害 口中毒口辐射 口触电ロ泄漏口窒息口坠落 口落物 口掩埋 口噪声 其它：ロ □ 安全措施（适用且落实打“ノ”）属地:管。施I:单位现场负责人共同确认口设备已排空、置换、吹扫 口动火区域可燃物已清除 口消防设备准备妥当ロ设备已有效隔离 口动火区域通风已合格 口消防监护到位口设备已上锁挂签测试 口需要其他特种作业许可证 ロ设备机具、检测仪器符合要求ロ动火区域已设置围栏和标识 口动火监督/监护人已到位 口人员培训合格ロ气体检测合格 口个人防护装备齐全 口其它应急设施和人员已到位口特种作业人员持证 口窖井、沟渠等已隔离 口其它 □ __ __ ロ ロ 气体检测要求:易燃易爆’（体限制要求,使用便携式可燃气体报警仪或其它类似下段进行分析时,被测的可燃气体或可燃液体蒸气浓度应小于其与空气混合爆炸下限的10%（LEL）«使用色谱分析等分析手段时,被测的可燃气体或可燃液体蒸气的爆炸卜.限大户等于4%（V/V）时,其被测浓度应小于0.5%;当被测的可燃气体或可燃液体蒸气的爆炸下限小于4%时,其被测浓度应小于0.2%（V/V）。由生产单位现场属地主管检测填写。此处只填写动火开始前10分钟的气体检测结果，动火时间长,另附检测记录（见受限空间’（体监测附表）。（现场检测仪器必须是贴了合格标签）批准前气体检测结果:测试时间测试位置氧气测试浓度％可燃气体浓度LEL%有毒气体浓度% IL [ [本人确认工作开始前气体检测合格。测试人签字:动火监督人 确认人签字:施工单位现场负责人注明作业过程中气体测试要求（位置、频次等）:作业期间应优先选用连续监测方式,定期将检测数据壊入口测记录。作业中断30分钟及以上,再次作业前,需重新进行安全确认。检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。许可证批准我已经审核过本许可证的相关文件,并确认符合公司工业动火许可证程序的耍求,同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案,因此，我同意签署本许可证,并对本次动火作业及人员的安全负责。批准人（被授权人）签字;日期; 年月日 时受影响相关方本人确认收到许可证,了解工作对本部门的影响,将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。单位: 确认人:受影响单位负贪人签字单位： 确认人：受影响单位负责人签字许可证延期是口 否口必选 延期次数 次。可以根据作业情况中途延期或者作业前商定第一次延期至一年一月 日 时 申请人： 批准人：第二次延期至一年一月 ロ 时 申请人： 批准人：许可证关闭动火结束，已经确认现场无任何火源和隐患,且已留守30分钟，许可证可以关闭。动火负责人：施匚单位现场负责人日期:只在作业现场联（即第一联上关闭）时问:动火监督人：属地主管II期:时间:许可证取消因以下原因,此许可证取消:申请人或批准人委派的安全人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求，冇权将许可证抽走并告知施工单位。这种情况一旦出现,必须立即停1:。在保持现场安全的情况ド，通知批准人许可证被取消的原因。[如果许可证作废或取消,都必须写明取消的原因取消人:年月日 时申请人、批准人及授权人随时有权取消安全1:作许可证。安全人员、属地主管发现工作安全标准不能满足要求,有权利将安全工作许可证抽走并告知申请方,现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。注：本许可证ー式四联：第一联置于作业现场:第二联置于动火负责人或监督人或监护人:第三联置于现场控制室或值班室;第四联批准人保管。编号:临时用电单位填写用电单位名称”不符临时用电用途用电单位填写用电地点用电单位填写电源接入点专业电「填写工作电压电「填写电エ姓名填写电エ姓名用电时间一年一月一日ー时至一年一月一日ー时临时用电单位填写生产单位指派专业电エ检查确认用电设备清单:施工単位填‘与申请用电前检查项目:符合“ぐ’不符合“X”口引接点确认 口上锁点确认口电缆规格及走向 □接地ロ漏电保护 口人员持证ロ防爆 口线路架空口线路标志 口穿越保护ロ配电盘、箱开关 ロー机ー闸口负荷确认 ロ临时用电组织设计其它: 设备完整性检査表:符合、厶“X”口电源接线状态口焊接设备口电缆及设备外观ロ手持电动工具口电气绝缘状况口临时照明口设备防护罩ロ测量检査临时用电设备电源插头口设备外壳绝缘＞1MQ甘そ.设备名称负荷（KW）施匚单位填写负荷合计安全注意事项（专业电エ）：本人在工作开始前,组织进行了临时用电设计,并对用电设备也进行了检查,该工作许可证的安全措施已落实。申请人签字:屮请用电単位负责人签字年月日本人在工作开始前，已经对照上述检査清单进行了检査，符合临时用电相关标准,我对本次检查的结果负责。专业电エ签字：年月日本人已同申请单位（人员）讨论了该エ作及安全计划,并对人员和设备进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负责。批准人签字：年月日许可证关闭已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备,许可证可以关闭。申请人：申诜用电单位负责人签字日期： 时间现场负责人：批准人日期： 时间：因以下原因,此许可证取消:申请人或比准人委派的安全取消人：许可证取消人员或属地主管发现工作安全标准不能满足要求,有权将许可证抽走并告知施【单位。这种情况一旦出现，必须立部门:申清人、批准人及授权人随时有权取消安全工作许可证。安全人员、即停エ。在保持现场安全的情况下，通知批准人许可证被属地主管发现工作安全标准不能满足取消的原因。要求,有权利将安全工作许可证抽走如果许可证作废或取消,都必须写明取消的原因并告知屮请方,现场停止作业。取消人只在作业现场联签字即可。年月日 时编号:吊装作业实施单位吊装单位名称吊