严重心律失常的急诊诊治

严重心律失常的急诊治疗

第一页，共三十七页。严重心律失常--临床类型快速性心律失常阵发性室上性心动过速快速心房扑动、心房颤抖--房颤伴预激综合征室性心动过速--特发性室速〔IVT〕--长QT综合征与尖端扭转型室速心室扑动、心室颤抖缓慢性心律失常严重窦性心动过缓窦性静止/窦房阻滞II或III度房室传导阻滞第二页，共三十七页。严重心律失常的

急诊处理程序和原那么病人的评价：血流动力学是否稳定有无严重的病症和体征，这些病症和体征是否由心律失常所致--病史--常规心电图--食道心电图第三页，共三十七页。急诊处理原那么原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。第四页，共三十七页。快速心律失常的

急诊处理程序和原那么假设病人情况稳定：房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速〔单形或多形〕假设病人血流动力学情况不稳定：一般超过150次/分心率是病症和体征的原因不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复第五页，共三十七页。急诊快速心律失常处理程序第六页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑评价病人临床是否稳定心功能是否受损有无WPW持续是否＞48小时治疗控制室率转复抗凝第七页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：类型阵发性房颤(

ParaxysmalAf)指房颤发作持续48h之内，常可自动终止。持续性房颤(PersistentAf)发作时间常>48h并且难以自动转复到窦律。永久性房颤(PermanentAf)指经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在、且不做进一步努力来恢复窦律的房颤。第八页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：要那么阵发性房颤对新发现的或首次发作的病例，应用抗心律失常药物来预防房颤发作通常并无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等严重的病症相关。抗凝治疗尚不清楚，具体应遵循个体化原那么，视其血栓栓塞的固有危险而定而对于反复发作的阵发性房颤，心率控制与抗血栓栓塞都是适宜的第九页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：要那么持续性房颤--恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂；--应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点相应转为控制心室率与抗血栓形成方面。永久性房颤

--控制心室率和抗血栓栓塞治疗十分重要第十页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑：心室率的控制所有房颤的最初治疗目标，也是永久性房颤始终如一的目标之一维持适当室率有两个目的：--改善病症--预防心室功能障碍包括心动过速性心肌病第十一页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药以迅速控制快速室率，后口服维持，期望到达持续性或永久性房颤心室率控制的目标：静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/分；动态心电图：平均心室率≤90次/分；如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计<20%。第十二页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑急诊状况下控制房颤心室率的药物药物负荷剂量起效维持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h艾司洛尔：0.5mg/kgiv1min5min0.05-0.2mg/kg/min美多洛尔：2.5-5mgiv2min；可重复3次5min维拉帕米：0.075-0.15mg/kgiv2min3-5min地高辛：0.25mgiv每2h可重复直至1.5mg2h0.125-0.25mg/d*其它类似的-受体阻滞剂以适当剂量也可使用第十三页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--房颤/房扑房颤伴预激综合征同步直流电复律：首选，终止房颤发作。胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维持。如无效，应立即选用同步直流电复律。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10～15分钟后可重复，总量不宜超过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。第十四页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--窄QRS心动过速尽量明确诊断--12导心电图--临床资料--刺激迷走操作可能的类型--异位性房速--多源性房速--室上速按室上性心律失常治疗第十五页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速心脏正常、血流动力学稳定：维拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次，总量不超过25mg。地尔硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再注射一次。三磷酸腺苷〔ATP〕10-20mg+5%GS2-5ml快速静注。普罗帕酮：70mg+5%GS20ml，10分钟内缓慢静注，无效者10-15分钟后可重复一次，总量不超过210mg。第十六页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速伴明显低血压和严重心功能不全：原那么上首选直流电复律或食管心房调搏。-洋地黄中毒或低钾者禁用西地兰：首剂0.4mg+5%GS20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。-预激综合征伴有房颤史者禁用。第十七页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--阵发性室上性心动过速伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体阻滞剂：美多洛尔：5mg+5%GS20ml缓慢静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。第十八页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--宽QRS心动过速室速最常见，约95%；伴有室内差异性传导的室上速窦律时存在束支或室内阻滞的室上速经房室旁道前传的快速室上性心律失常〔如预激伴房颤/房扑〕血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律；血流动力学稳定者，宜先进行鉴别诊断，在能够确诊的情况下按照各自的治疗对策处理有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮第十九页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--室性心律失常：分类以心脏根底分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类良性：无器质性心脏病；室性早搏或短阵室性心动过速潜在恶性：有器质性心脏病；室性早搏或无病症的短阵室性心动过速恶性：有器质性心脏病；持续室性心动过速或心室颤抖

第二十页，共三十七页。稳定的单形或多形室速处理程序第二十一页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复第二十二页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠第二十三页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常频率在230bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室速，有开展成室扑或/和心室颤抖的趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或/和心室颤抖第二十四页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--恶性室性心律失常病因：器质性心脏病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病〔扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等〕，心肌炎，瓣膜病，等无器质性心脏病LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或/和心室颤抖，等

第二十五页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--恶性室性心律失常：治疗病因治疗查找并解除诱因

缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮预防复发ICD无条件ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+β阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或普罗帕酮第二十六页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--长QT综合征和尖端扭转型室速临床特征：心电图QT间期延长〔QTc>0.45〕多型性室性心动过速心脏性晕厥和猝死。先天遗传性LQTS后天获得性LQTS第二十七页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--长QT综合征与尖端扭转室速获得性LQTS与尖端扭转室速：病因常由药物〔如Ⅲ类抗心律失常药〕引起电解质紊乱〔低血钾、低血镁、低血钙〕各种原因心动过缓也可找不到原因第二十八页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--长QT综合征与尖端扭转室速获得性LQTS尖端扭转室速：治疗：祛除诱因异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间期。剂量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。硫酸镁：可在上述治疗根底上应用硫酸镁，先予静脉注射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。直流电复律：对局部扭转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。第二十九页，共三十七页。关于急诊治疗的目标治疗的目标终止发作预防发作终止发作要用积极的终止发作来换取预防发作的时机，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激第三十页，共三十七页。急诊治疗的目标--终止发作凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果--可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系不能保证哪一种药物能肯定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同；不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制室速持续时间延长造成血流动力学的恶化第三十一页，共三十七页。急诊治疗的目标--终止发作反复电转复可造成心肌损害？所谓心肌酶的升高〔但肌钙蛋白一般并不升高〕，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需要屡次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作〔特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速〕，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止第三十二页，共三十七页。急诊治疗的目标--预防发作在急性期预防发作目前根本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱第三十三页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--窦性心动过缓：治疗HR<40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥者阿托品:0.5-1mg+5%GS10ml静脉推注。--注意：对伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。异丙肾上腺素:0.5-5μg/min静脉泵〔或滴〕入。--注意：对伴有心绞痛、心肌堵塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时〔或永久〕人工心脏起搏器。第三十四页，共三十七页。严重心律失常的急诊处理

--III度房室传导阻滞：治疗异丙肾上腺素：0.5-5μg/min静脉泵〔或滴〕入。--注意：对伴有心绞痛、心肌堵塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。安置临时〔或永久〕人工心脏起搏器。第三十五页，共三十七页。谢谢！第三十六页，共三十七页。内容总结严重心律失常的急诊治疗。有无严重的病症和体征，这些病症和体征是否由心律失常所致。如运动试验，运动时间及到达靶心率时间、最大心室率较年龄预计<20%。胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复静脉注射75～150mg。三磷酸腺苷〔ATP〕10-20mg+5%GS2-5ml快速静注。艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min维持量滴注4分钟。谢谢第三十七页，共三十七页。养素过量与中毒维生素A可以促进生长、保护上皮组织，对防治皮肤干燥、眼干、夜盲症有一定的作用。超量摄入可导致中毒。人体摄入过量的维生素A所引起中毒综合征，称维生素A中毒。最早报道于16世纪90年代,北极探险者食用了含有大量维生素A的北极熊肝后数小时发生头痛、呕吐、嗜睡等症状，近年来，国内由于滥用维生素A浓缩剂,产生中毒症状者也时有报道,值得重视。病因成人多为食用含维生素A极高的食物,如鳕鱼、北极熊的肝等；儿童则多因意外服用大剂量维生素A补充剂而引起。

急性维生素A中毒多在食用后3-6小时发病。多发生于一次或多次连续摄入成人膳食推荐摄入量(RNI)的100倍，或儿童大于其RNI的20倍。临床表现1.急性中毒：表现为食欲减退、烦躁或嗜睡、呕吐、前囱膨隆、头围增大等。颅内压增高在急性中毒中较常见。

2.慢性中毒：早期出现烦躁、食欲减退、低热、多汗、脱发，以后有典型的骨痛症状，呈转移性疼痛，可伴有软组织肿胀，有压痛点而无红、热征象，以长骨及四肢骨多见，由于长骨受骨骺包埋，可导致身材矮小。孕妇维生素A中毒可导致胎儿畸形。

治疗：应立即停服维生素A。预防：遵守医嘱，不可过量或过长时间摄入；积极宣传营养卫生常识，改变滥用维生素A制剂的现象及不良的饮食习惯。防止医源性维生素A中毒的发生。儿童防治维生素D缺乏性佝偻病应采用单纯维生素D制剂，避免使用维生素A、维生素D合剂;

孕妇要防止维生素A摄入过量。我国制定的维生素A可耐受最高摄入量(UL)3000μgRE。维生素D过量与中毒病因

短期内多次给予大剂量的维生素D治疗维生素D缺乏病;维生素D预防剂量过大，每日摄入量过多，或在数月内反复肌注大剂量的维生素D;误将其他代谢性骨骼疾病或内分泌疾病诊断为维生素D缺乏病而长期给予以大剂量维生素D治疗。维生素D中毒剂量的个体差异较大，一般小儿每日服用2万-5万IU，连续数周或数月即可发生中毒；敏感小儿每日服用4000IU，连续1-3个月即可中毒。临床表现患儿服用过量维生素D制剂后，最早出现的症状是食欲减退甚至厌食，烦躁、哭闹、精神不振，多有低热。可有恶心、呕吐、腹泻或便秘，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水或酸中毒。长期慢性中毒可致骨髓、肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死。治疗对维生素D中毒要积极治疗。第一，应立即停服维生素D制剂及钙剂。第二，避免晒太阳，采用低钙饮食。第三，重症患者需输液，服用利尿剂，以加速排出。第四，口服肾上腺皮质激素(如氢化可的松)，有利于减弱维生素D的作用，服至血钙正常为止。凡维生素D中毒症，全部治疗必须在医师严格指导下进行。预防全面分析患儿佝偻病的轻重程度，不要仅因出汗多，或有出牙晚、走路迟、烦躁、枕秃、体弱中的一两项就误认为佝偻病而给予大剂量突击治疗。家长在给孩子服维生素D制剂时应按医生的嘱咐，严格掌握预防或治疗用量，服用维生素D期间应随时观察孩子服药后的表现，一般每3个月测定血钙一次，如出现中毒表现，立即去医院就诊。儿童保健工作者应宣传切勿滥用维生素D制剂，对佝偻病的防治应强调经常户外活动和接受日光照射，不能因缺钙而反复注射维生素D。氟过量与中毒氟的慢性中毒主要发生于高氟地区，称为地方性氟病，主要造成骨和牙的损害，即所谓氟骨病和氟斑牙，在我国黑龙江、吉林、辽宁、北京、天津、山西、陕西、河南、山东、宁夏、贵州等地均有流行。氟斑牙多见于儿童，随年龄增长而病‘情加重；氟骨症多侵犯成年人，并随年龄增长而发病率增高、病情加重，性别差异不显著。地方性氟病的主要发病因素1.饮用高氟水：病区分布最广、患病人数最多的一型。2.燃煤污染：明火烧含氟高的煤3.食用高氟食品：如食盐、粮食、茶叶等高氟4.工业三废污染临床表现(一)氟斑牙受损害时间是恒齿生长期，