内镜室风险评估重要关注点

内镜室风险评估重要关注点2020年版的《三级医院评审标准》（第三部分-第二章-第十节-第一百二十六）：医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。感控道路上我们应做到“防患于未然”，感染风险识别是感染风险管理的第一步，2015年3月，美国华盛顿州一家医院报告了32例ERCP术后患者出现耐药大肠杆菌感染、严重胆道及胰腺感染的事件，其中超过30%的患者死亡，内镜室风险评估很重要。内镜室风险包括人、机、料、法、环、测六个方面，任何一个环节出现问题，均可能导致感染发生，风险识别应从这六个方面进行。01、“人”的因素“人”的因素1 具体因素 1医务人员资质不够；缺乏工作经验；手卫生不规范；操作不规范；缺乏相关隔离知识；职业防护措施不全面；对清洗剂、消毒剂及清洗设备的使用方法不明确；人员不足；缺乏医院感染预防与控制相关知识；缺乏内镜构造及保养知识；保洁人员手卫生意识差/或手卫生不规范；文化水平低；未及时进行清洁消毒；人员少；隔离防护认知不够；患者侵入性操作血源性病原体感染情况未知；抵抗力低下；使用抗菌药物；职能部门缺乏督导检查（例如时间、频次、方法等）；执行力差；

相关制度的培训不到位;02、“机”的因素“机”的因素具体对象具体因素手卫生设施洗手池、非手触式水龙头、流动水、洗手液（肥皂）、干手用品、手消毒剂等洗手装置不够；无非接触手卫生设施；速干手消毒剂不够和/或未设置；干手用品不够和/或未设置；无干手设施；内镜室设备内镜清洗消毒设施、胃镜肠镜、支气管镜等软式内镜、内镜及附件运送容器等存在交叉污染；清洁消毒灭菌不合格；净化消毒设备维护管理不到位;使用时污染；消毒不彻底；监测仪器未固定床使监测仪器用；未在规定时间内检测；03、“料”的因素医疗用品洗手液、速干手消毒剂、干手纸等来源不规范；储存不当；使用时污染；过期；消毒灭菌不合格；职业防护用品隔离衣、外科口罩或医用防护口罩、1.配备不齐；1.过期；

护目镜或面屏等2.污染;消毒监测设施消毒剂监测试纸等来源不规范；储存不当；使用时污染；不合格；过期；保洁用品消毒纸巾、拖布（头）、擦拭布巾、地巾等配置不够，未分区使用；放置不规范；消毒处理不规范；04、“法”的因素“法”的因素具体因素规章制度院感规章制度未落实；岗位职责落实不到位；管理组织及制度不健全；院感防控措施落实不到位；规范流程1.医疗废物处置不规范；

手卫生操作流程不规范；各种内镜预处理、清洗消毒操作流程不规范；内镜清洗消毒效果监测流程不规范；防护用品穿戴不规范；环境物面清洁消毒流程不规范、频次不够；培训培训方式不当；培训频次不够；培训不到位；05、“环”的因素1“环”的因素1 具体因素 1环境监测项目不合格（空气、物体表面等）；地面、物体表面及空气消毒不到位；通风、温度、湿度难以达标；未按时开展环境卫生学监测和感染病例监测；分区不合理，分区不明确（例如不

同系统（呼吸与消化）软式内镜的诊疗工作未分室进行），标识不清；6.内镜室面积与工作需要不匹配；病房格局未进行功能分区；功能分区管理不善；空气质量差，不通风；操作环节医疗废物管理不善；内镜与附件储存库（柜）消毒管理不当；一次性耗材管理不当；消毒剂监测不及时或不规范；清洗用水的监测不及时、管理不规范；06、“测”的因素“测”的因素具体事物具体因素手卫生监测医务人员手监管力度不够（如频率、时间等）；监测形式单一；监测意识不强；仪器监测内镜清洗机等监测频次不够；监测项目不全；内镜室监测内镜室清洗质量、使用中消毒剂或灭菌剂、内镜消毒质量、空气、清洗用水等监测力度、频次不够；监测项目不全；监测不及时；监测意识不强；从“人、机、料、法、环、测”六个方面分析内镜室的相关风险因素，帮助各位老师便于识别和发现相关感染因素，降低医院感染的发生率，总结不易、若有不足之处，欢迎老师们批评指出。风险评估只是开始能用来进行风险识别、分析或评价的方法均可算作风险评估。表格可以多样，定好风险规则很重要。风险因素的严重度程度最高时，只要有发生的可能，不论RPN风险系数值多少都需立即采取行动。推荐基于脆弱性分析的医院感染风险评估模式进行初步评估，然后分层级做重点项目重点部门的评估分析。因为重点部门本身的管理和防控水平比较高，所以需要重点关注其他没有被认知到的风险。不能认为重点部门一定是高风险系数部门，而其他区域或部门就不是。初步评估后，高风险系数项目推荐单个使用失效模式与效应分析（FMEA），FMEA不仅仅是风险发生可能性和严重程度的评估，更能有系统地检讨分析各流程或子流程中应有的功能与要求，主动重新设计或修正，将最关键的失效模式以及伴随的效应对于组织的冲击降到最低。流程和子