医患法律关系

医患法律关系摘要：医患关系是指医疗方与就诊人在诊疗服务过程中所形成的一种社会关系。医患关系一经相关法律调整，便成为具有权利义务内容的医患法律关系。随着市场经济社会的发展，传统医患关系在形式和内容上发生了很大变化，医患法律关系也因法律的日臻完善而在内涵和外延上相应发生了。因此，对医患关系和医患法律关系进行重新认识 医患法律关系是指被民法及医事法律所调整的具有权利义务内容的一种社会关系，具体地说，是指医疗方受患方的委托或其他原因，在对患方实施诊断、治疗等医疗行为的过程中，受现行相关法律所调整而形成的一种民事法律关系，是医患双方人身关系和财产关系与民事法律形式相结合的产物。医患法律关系根据《民法》有关规定可分为三类：（1）医患合同关系。医方向社会不特定的主体 患方发生出愿意接受患者就诊的邀约，邀请患方申请挂号，在医院受理挂号之际，医患合同即告成立。绝大部分医患法律关系均属于医患合同关系。（2）医患无因管理关系。是指医方在未与患方设立合同，没有约定或法定义务的情况下，为避免患方的人身和财产利益受到损害，自愿为患方提供医疗服务行为而建立的关系。（3）医患事实合同关系。患方未办理挂号，但医疗方已开始实施医疗行为，即医疗方事实已履行合同内容，视为合同成立，此谓医患事实合同关系，如医疗方对通过绿色通道送入的急危重病人的诊治行为。近几年来，医患纠纷的持续攀升已成为不争的事实，即便是2002年9月1日施行的国务院《医疗事故处理条例》也未能有效遏制这一势头。从法律角度看，其主要原因在于我国医疗立法的不完善和法律界对有关医患纠纷诸多问题认识上的模糊。其中，医患之间法律关系的准确界定首当其冲，它是彻底解决医患纠纷的前提，并最终对医患纠纷的法律适用和医疗损害赔偿责任的承担产生深刻的影响。1关于医患法律关系的称谓目前我国大陆学界对医患之间法律关系的称谓，可以说是五花八门。一般来说，有这样4种：一是医患关系；二是医疗关系；三是医疗法律关系；四是医患法律关系。这些不同的称谓难免会给人民法院处理医患纠纷案件带来不必要的麻烦，因此有统一的必要。在上述4种称谓中，笔者坚持使用“医患法律关系”一语是因为：第一，“医患关系”的外延过于宽泛，含义模糊，不利于把握。严格地说，医患关系不仅包括医患之间的法律关系，也包括医患之间的伦理道德关系［门；甚至有人认为还应当包括医患之间的供求关系、经济关系［2］。“医患关系”这种称谓充其量不过是从社会关系主体的角度把医患关系与其他社会关系区别开来，难以突出医患法律关系的特征。第二，“医疗关系”一语不仅同样含义模糊，而且导致了人们在医患法律关系主体上的理解极其混乱。其中狭义的理解是医疗机构与患者［3］；广义的理解包括患者及其家属、患者所在单位、医院、医生、护士，以及其他医务人员［4］。第三，虽然“医疗法律关系”一语一定程度上克服了前两者含义宽泛的缺陷，但混淆了医患法律关系和医疗行政法律关系。通过认真分析可知，所谓的医疗法律关系实质上至少包含两种法律关系，即医患法律关系和医疗行政法律关系，两者在性质上和法律适用上存在很大差异，绝对不能混为一谈。前者是一种民事法律关系，而后者属于行政法律关系。因此，“医疗法律关系”一语亦不足采。第四，采用“医患法律关系”的称谓，不仅可以表明我们是以法律的视角来考察医患关系，而且更能准确地揭示医患关系的法律内涵，克服前述其他称谓语义上的含糊不清和逻辑上的不周延。首先，它表明我们所讨论的医患关系是一种法律关系，不包括医患伦理道德关系和医患经济关系。在这种关系中，医患双方依照合同及相关法律、法规行使自己的权利，履行自己的义务。其次，它从根本上将医患法律关系与医疗行政法律关系区别开来。医患法律关系是“医”与“患”之间的法律关系，而不是医疗机构与医疗行政管理机关之间的法律关系。再次，它表明这种法律关系不包括强制医疗关系。强制医疗关系是国家因卫生上的需要，赋予医疗机构强制诊疗权，强制国民接受医疗检查和治疗而形成的法律关系［5］。其实质是国民与国家之间的法律关系，医疗机构在这个法律关系中仅处于国家使用人的地位，并非医患法律关系中的一方当事人。2医患法律关系的界定有损害就得赔偿，医疗损害的发生必然导致医疗损害赔偿。作为一种法律责任，医疗损害赔偿也是因损害法律上的权利义务关系所产生的对于相关主体所应当承担的法定强制的不利后果。因此，要确定医疗损害赔偿责任就必须首先界定“医”与“患”之间的权利义务关系，即医患法律关系。同其他法律关系一样，医患法律关系也由主体、内容和客体3个要素构成。医患法律关系主体是医疗机构与患者，内容是医疗机构和患者依照相关法律或者双方约定而享有的权利和承担的义务，客体是医疗机构的医疗行为。在此3者中，目前争论较为激烈的是对医患法律关系主体范围的认识和医疗行为的界定。21医患法律关系的主体是医疗机构与患者211关于医疗机构根据1994年国务院《医疗机构管理条例》及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，我国的医疗机构可以分为两类：一类是具有法人资格的医疗机构，包括各级各类医院、卫生院、保健院、疗养院和门诊部；另一类是不具备法人资格的各种诊所、卫生所、医务所、急救站、护理站等。关于前者，他们成为医患法律关系主体显然是不成问题的；至于后者，尽管它们不能独立承担医疗损害赔偿责任，不能成为医疗损害赔偿责任主体，但是这并不妨碍其成为医患法律关系主体。就程序法方面来说，最高人民法院《（民事诉讼法〉意见》第40条规定，合法成立、有一定的组织机构和财产的非法人其他组织可以成为民事诉讼法律关系的当事人；就实体法方面来说，根据《民法通则》及《合伙企业法》等规定，个体工商户、农村承包经营户、个人合伙等也可以成为民事法律关系主体。由此观之，法律关系主体资格的获得并不完全取决于是否能够独立承担法律责任，各种诊所、医务所（室）、卫生所（室）、急救站是可以成为医患法律关系主体的。值得注意的是，医疗机构中的医务人员，包括医师、护士、药剂师等专业技术人员，与患者之间形成一定的社会关系。然而，在医疗业务活动中，他们主要遵循《执业医师法》和医院的规章制度来执行具体的医疗行为，体现了他们与国家、医院之间的法律关系。在医患法律关系中，他们的行为应理解为医疗机构的行为，医师等医务人员与患者之间的社会关系应属医疗伦理关系，由医学伦理来调整［门。212关于患者这里的患者应作广义理解，既包括确有疾病或者以患有疾病而到医疗机构就医的自然人，也包括到医疗机构接受其他服务的自然人，诸如医学美容、整形、变性手术、人工生殖、优生优育、健康检查，以及疗养指导等活动中的患者。但是，患者并非有人所言的“患方”，不应包括患者的家属、朋友、利害关系人及单位，仅指患者本人。在患者因患精神病或者昏迷而暂不能正确表达意志等特殊情况下，其亲属、朋友应理解为患者的代理人或无因管理人，患者本人仍然是医患法律关系的一方主体。但在患者为婴幼儿或精神病患者而无民事行为能力时，一般认为，其父母或法定代理人为缔结医疗契约的患者方当事人，此时医疗契约属于为第三人（即患者）利益的契约［6］。笔者以为这与法律上的代理制度是自相矛盾的。就民事代理而言，代理人行为的法律效果归属于被代理人，由此产生的民事法律关系存在于被代理人与第三人之间；如果代理人不超越代理权限，这种法律关系并不因代理人的参与而同被代理人亲自为该行为所产生的法律关系有什么不同，更不会因此而导致法律关系主体的变更。即便患者因医疗机构的过错而死亡，医患法律关系因一方当事人消灭而自然终止，患者的父母或法定代理人可能作为患者的继承人而成为医疗损害赔偿关系的当事人，不能继承患者本人作为医患法律关系主体的法律地位。22医患法律关系中的医疗行为医疗行为是医患法律关系的客体，这已经是学界的共识。然而医疗行为内涵和外延的界定，却成为学界论争的焦点之一。就我国来说，学术界存在着两种基本观点：即狭义说和广义说。狭义说乃传统的医疗行为定义，为部分台湾学者和大陆学者所主张。该学说认为医疗行为就是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为［6］。另外，我国大陆有学者亦认为，医疗行为是指医务人员对患者疾病的诊断、治疗、预后判断及疗养指导等具有综合性内容的行为。“只有以诊疗为目的的医疗行为和非纯粹实验性而兼有治疗目的性的医疗行为才能够称为医疗行为［7］。”广义说为台湾学者蔡振修首倡。他主张医疗行为包括临床性医疗行为、实验性医疗行为、诊疗目的性医疗行为和非诊疗目的性医疗行为4种类型。而我国大陆学者龚赛红则引用日本“医行为”的概念，主张医疗行为是若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为。这显然是对广义的医疗行为概念所作的修正。以上观点各有其特点。狭义说内涵丰富，较为具体地揭示了医疗行为的基本特征，但其外延过窄，把大量不具有诊疗目的的医疗行为排除在外。现代医疗实践中广泛存在的医疗侵袭、实验性医疗使诊疗目的无法实现，美容整形、变性、堕胎等手术及人工生殖、优生保健等根本就不具有诊疗目的。广义说概念仅仅将医疗行为的外在特征作为医疗行为的定义，缺乏对医疗行为本质的揭示，不利于医患纠纷处理。龚赛红先生的医疗行为概念与日本学界“医行为”的概念没什么大的差别，外延较宽，具有较好的涵盖性，克服了前述广义医疗行为概念外延不足的缺陷；但是其自身的缺点也是不容忽视的。首先，依据形式逻辑基本原理，概念的内涵与外延是一对矛盾体，内涵愈是丰富，外延就愈窄；反之，内涵越是简单模糊，外延就越广。该医疗行为概念较好的涵盖性难免会给其准确性造成损害，在此两者之间寻求一种平衡乃是界定医疗行为的关键之一。其次，该概念以医师的主观判断和各不相同的医疗技术作为确定医疗行为的标准，具有极强的主观主义色彩和相当大的不确定性，影响医疗行为的认定。再次，该概念有将医师从事的一切医学活动都称为医疗行为之虞，导致在法律范畴内过分加重医师的责任而有失公正。最后，该概念只强调了医疗行为的侵害性，而忽视了医疗行为的利益性。实践中存在大量的医疗行为并不具有侵害性，如优生优育指导、整体护理中的某些行为等。鉴于上述分析，我们认为医患法律关系中的医疗行为既不同于医学上的医疗行为，也不同于行政（或医政）上的医疗行为。前者强调行为有无医学上的适用性和医疗技术上的正当性；后者只是针对医疗执业资格，类似于我国《执业医师法》中的“医疗执业活动”一词，属行政法的调整对象。但是它们可以作为界定医患法律关系中的医疗行为的基础。界定医疗行为既要考虑其涵盖性，又要兼顾准确性；既要反映医疗行为的个性化特征，又要揭示其内在的本质特征。因此，笔者认为，医患法律关系中的医疗行为是指医疗机构通过医务专业技术人员对患者因疾病、器官缺陷、身体不适，以及生育等方面发生的身心健康紧密问题运用医学专业知识和技术进行的判断和处理。医疗行为具有如下法律特征：第一，医疗行为是医疗机构通过医师等医务专业技术人员针对患者而进行的行为。医疗机构作为医患法律关系主体，是当然的医疗行为主体。一般来说，医疗机构不会直接面对患者，而是由医师等医务专业技术人员代表医疗机构作出具体的医疗行为，其法律效果由该医疗机构来承受，医师等处于受雇人或职员的地位。第二，医疗行为的内容是医务专业技术人员运用医学专业知识和技术所进行的行为。医疗行为具有专业性和技术性，这是其与其他行为相区别的重要标志之一。而医疗机构后勤管理人员代表医疗机构针对患者及其家属进行的其他行为，也属于医疗机构的行为，但这些行为并不具有专业性和技术性特征，因此形成的法律关系不是医患法律关系。第三，医疗行为在形式上表现为一系列综合性的判断和处理。这种判断和处理包括了诊断、开处方、医学检查和化验、施行手术、临床护理、用药指导及疗养指导等。一般而言，运用医学知识进行的判断是作出医技处理的前提，通常是先判断后处理，判断和处理是紧密联系的，但是有时两者的界限难以明确分开。既有处理后的重新判断，亦有处理过程中的判断。第四，医疗行为在效果上是兼具利益性与侵害性的行为。它针对人的身体、围绕人的身心健康问题而展开，目的是人类健康（包括生理健康和心理健康）的再创造，其利益性显而易见。但是不可否认，医疗行为具有侵害人体的特性，无论是用药，还是施行手术，都会直接或间接地给患者带来现实的或潜在的损害。第五，医疗行为具有法律性。这意味着对医疗行为可以进行法律上的评价。这种评价主要表现为：一方面，医疗行为是一种合法行为，法律并不禁止。这种态度源于医疗行为本身具有的利益性及法律对其利益性与侵害性的权衡结果。另一方面，医疗行为是受法律严格限制的行为。为了避免医疗行为给患者所带来的现实的或潜在的损害大于其所带来的利益，各国法律在肯定医疗行为的同时又对其进行了严格的限制。法律在医疗行为的利益性与侵害性之间努力实现一种最大效率的平衡，以充分发挥医疗行为的利益性，尽量化解其侵害性。第六，医疗行为具有自主性与协作性。医疗行为是医师等人员代表医疗机构而为的一定行为，在法律、法规和相关的规章制度范围内，医师等具有较大的自由裁量权。他们以自己的学识和经验作出诊断，并基于这个诊断结论自主制定治疗方案，进行预后指导等。甚至在征得患者的同意后，可以进行实验性医疗。但是，不仅施行手术具有风险，即便一般的医疗行为也常常伴有风险，这就需要医疗机构向患者告知说明这些风险，是否同意完全取决于患者，否则医疗行为难以进行。惩罚性赔偿制度的立法基础惩罚性赔偿是英美法的一种特有制度，目前被适用于侵权案件和合同纠纷中。惩罚性损害赔偿，是指由法庭作出的赔偿数额超过实际的损害数额的赔偿［1］。惩罚性赔偿制度的立法功能保护功能从受害方角度分析，惩罚性赔偿不仅像传统的违约责任和侵权责任一样具有赔偿功能，更加重要的是，它能够起到保护受害人的作用。对于已受伤害的受害人来说，惩罚性赔偿通过向加害人要求超过赔偿部分的惩罚性的赔偿金额，能够使遭受损害一方当事人得到完整的、实质的赔偿；对还未受到侵害但易受侵害的群体而言，惩罚性赔偿对加害人产生的威慑和吓阻也能形成一种无形的保护网，更好地保护他们的利益。

1.1.2惩戒功能1.1.2惩戒功能从加害方角度分析，惩罚性赔偿主要是通过使加害人负担较重的责任，从而达到遏制其再次加害的目的。经济学认为，“经济人通过利益的算计，在既定的约束条件下追求个人利益的最大化，……预期的损失构成了当事人利益算计的价格约束，激励着行为的选择符合个人利益最大化的核算准则。……当个人侵权行为的预期大于他将同样的时间以及资源用于从事其他合法民事活动所带来的效用时，加害人的行为是'损人利己’的，行为人有可能预期选择侵权［2］。惩罚性赔偿正是通过增加加害人的加害成本以减少加害行为发生的可能性，从而达到遏制加害行为发生的目的。1.2 我国《消法》惩罚性赔偿立法目的正是基于惩罚性赔偿的上述固有功能，我国《消法》才借鉴美法的做法并确立了这种制度。《消法》第49条规定：“经营者提供商品或服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或接受服务的费用的一倍”。我国《消法》中规定的惩罚性赔偿制度旨在惩罚经营者的不法行为——欺诈，而欺诈显然是一种具有主观恶意的行为；除此之外，我们的惩罚性赔偿还具有补偿消费者的损失，鼓励消费者积极维权［3］，应该是具有通过保护、惩罚、补偿和鼓励思想功能的体现，来达到维护市场经济秩序的立法目的。当然我们在理解惩罚性赔偿制度的目的时候，应该结合我国《消法》的总的立法宗旨。我国《消费者权益保护法》第1条关于立法目的规定表述如下：“为保护消费者的合法权益，维护社会经济秩序，促进社会主义市场经济的健康发展，制定本法”。可见，该法之最终目的乃是为了维护社会经济秩序，促进社会主义市场经济的健康发展，因而尤其强调对经营者的威慑和吓阻作用。《消法》的立法宗旨是保护作为弱者的消费者的正当权益。因为消费者作为势单力薄的个体，无法也无力与实力强大的生产经营者进行抗衡，因此，《消法》通过赋予弱者更充分的权利，加强强者的义务约束来实现弱者和强者实质上的公平［4］。也正因为如此，《消法》第49条在承认与关注消费者与经营者实力悬殊的基础上，通过惩罚性赔偿制度的设定，对消费者加以倾斜性保护，赋予其请求双倍赔偿等法定权利，旨在防治强势侵害弱势消费者。医患法律关系属于消费法律关系医患法律关系属于医疗服务合同关系医院与患者之间的关系属于平等主体之间发生的横向民事关系或司法关系。然而，医院与患者之间是否构成合同关系，在学术界意见不一。有人认为，医院与患者之间不是合同关系，因为医院是事业单位，不是企业；有人认为，医院与患者之间构成合同关系，因为医院是一种特殊的事业单位，患者看病也要交费［5］。笔者赞同后一观点。患者前往医院挂号的行为，属于合同法上的要约；医院发给挂号单的行为，属于合同法上的承诺。根据合同法理，医院承诺之后，医患合同关系即告成立。根据该医疗合同，医院有义务治疗患者的疾病，患者也有义务支付有关的诊疗费、药费、住院费、护理费等。医患双方既互相负有义务，也互相享有权利。如果在特定的情形下，医院应当把患者的病治好，结果发生了医疗事故，没有把病治好，就构成了违约行为［6］。基于上述分析，医院法律关系应该属于一种广义上的医疗服务合同关系。虽然我国《合同法》只规定了15类有名合同，并没有明文列出服务合同，但是《合同法》的精神是承认并保护像服务合同之类的无名合同的。医患法律关系所构成的医疗合同就是一种服务合同，是《合同法》所承认的无名合同。医患法律关系是一种消费合同关系医患关系应否受《消费者权益保护法》调整，是当前争议很大的一个问题，其中争议最大的焦点在于医院属不属于经营者。患者应当是消费者《消法》调整的消费关系，实质上是一种消费合同关系，因此，判断医患关系是否可以适用《消法》，关键在于认定医患关系是不是一种消费者合同关系。而判断是否属于消费合同，其标准在于合同的标的，即合同所指向的商品与服务内容是否为生活消费目的，是否符合《消法》第2条规定的“消费者为生活消费需要购买、使用商品或接受服务”的规定［7］。但什么是“消费者”，该条没有明确，而是客观描述消费者的消费目的和消费行为，因而具有较强的开放性和灵活性。根据文义解释，“生活消费”应当包括消费者为了满足自身生存和发展方面的生理和心理需要而消耗商品或服务的各种行为，诸如吃、穿、住、行、医病等等。“生活消费”系指人们为了生存和发展的需要而消耗物质产品或者劳动服务的行为，患者接受医疗服务虽然不像接受一般服务那样获得一种身心的愉悦，但也是为了恢复身心健康，满足个人的需要。因而仍是基于生活所需而购买、使用或接受商品或者服务之消费行为的抽象概念，而与其他因生活需要购买商品、接受服务并无本质区别。而所谓“接受治疗”亦不过是“生活消费”之一种具体形成而已。因此，医疗服务需求属于公民的基本生活需求，完全符合《消法》的相关规定要求，患者应当属于消费者。医院也是经营者医患法律关系的双方当事人一方是患者，一方是医院。而《消法》第3条只规定，“经营者为消费者提供其生产、销售的商品或者提供服务，应当遵守本法”。该条同样没有对经营者多处定义，而只是描述性规定。我们根据文义解释，“经营者”应该包括为消费者（患者）提供其生产、销售的商品（药品）或者提供服务（医疗服务）的医院。值得注意的是，对于医方是否属于《消法》规定的经营者的问题，传统观点认为医方不以盈利为目的，因而医方不是经营机构。但是该条规定只提到了经营者的经营行为，而未揭示经营者的经营目的，即营利目的。事实上，医院向患者提供药品和医疗服务的行为，就是一种经营行为。医患法律关系作为一种有偿的服务合同，医院与患者之间应该互负义务、互享权利。患者购买药品、接受医疗服务是要以支付相应金额的价款为等价的。医患合同关系如同买卖合同，均建立在等价有偿、公平交易的基础之上。否认医院是经营者的一条主要理由是：在我国，多数医院是政府实行一定补贴并严格限定服务价格的公立非营利性机构或事业单位。《公益事业捐赠法》第3条将非营利的教育、科学、文化、卫生、体育事业视为公益事业。笔者认为，《公益事业捐赠法》并未认定所有的医疗卫生机构都是公益性非营利的事业单位，而仅仅是那些从事公益事业的、不以营利为目的的医疗卫生机构才能适用该法。因此，不能把所有的事业单位都纳入公益性非营利的事业单位。换言之，医疗卫生机构中既有从事公益事业的、不以营利为目的的医疗卫生机构，也有从事非公益事业的、以营利为目的的医疗卫生机构。进一步分析我们会发现，随着市场化、企业化的深刻变革。不少医院已经增强了竞争意识和危机感，纷纷采用先进医疗技术和设施吸引患者，国有医院推出的各类商业广告更是屡见不鲜。由此看来，“公益性”与“营利性”在医院这个特定的市场主体中应当、也可以实现有机的辨证统一的。惩罚性赔偿在医患法律纠纷中的具体适用患者主张惩罚性赔偿的权利的情形一般来讲，以下几种情形是典型的医患法律关系中所存在的欺诈行为，患者可以主张医方承担惩罚性赔偿的权利［8］。医疗欺诈行为：主要指医疗机构及