2022年医学专题-粗隆间骨折-cz

股骨(gǔgǔ)粗隆间骨折临床分型与治疗进展

Theclinicaltypingandtreatmentprogressoftheintertrochantericfracture主讲人：陈治第一页，共七十二页。股骨粗隆间骨折(gǔzhé)：intertrochantericfracture，ITF是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，又称转子间骨折，是临床上髋部骨折中的常见类型。第二页，共七十二页。概述分型治疗第三页，共七十二页。股骨粗隆间骨折(gǔzhé)好发于伴有骨质疏松的老年高龄患者，发生率占全身骨折(gǔzhé)的3%～4%。股骨粗隆间骨折发生的主要原因是外伤和骨质疏松。概述----病因学第四页，共七十二页。患者多为老年人，伤后髋部疼痛，不能站立或行走，下肢短缩及外旋畸形明显。无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述(shàngshù)症状比较轻微。概述----临床(línchuánɡ)症状第五页，共七十二页。检查时可见患侧大粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。叩击足跟部常引起患处剧烈疼痛，通常情况下粗隆间骨折和股骨颈骨折局部疼痛均明显，而前者压痛点多在大粗隆部，后者的压痛点多在腹股沟韧带中点(zhōnɡdiǎn)外下方。概述----体征第六页，共七十二页。----关键解剖(jiěpōu)结构股骨粗隆间是在大、小转子间区，是股骨干(gǔgàn)与股骨颈的交界处，也是承受应力最大部位。在股骨干(gǔgàn)与股骨颈连接的后方形成致密的纵行骨板为股骨距。股骨距决定转子间骨折的稳定性。股骨距前面(qiánmian)观后面观概述第七页，共七十二页。前倾角：10°-15°----关键(guānjiàn)解剖结构颈干角:120°--135°，但随着年龄的增加(zēngjiā)，角度会减少，75岁以上者角度多为略小于125°。概述第八页，共七十二页。分型Evans分型Evans-Jensen分型AO分型第九页，共七十二页。分型----Evans分型

1949年Evans提出了一个股骨粗隆间骨折的简单(jiǎndān)分型方法，根据骨折线方向将骨折分为稳定型和不稳定型2种主要类型，其中I型又进一步分出4个亚型。I型：骨折线从小(cóngxiǎo)粗隆向外、向上延伸。II型：骨折线自小粗隆斜向外下方(xiàfānɡ)，骨折不稳定。第十页，共七十二页。分型----Evans分型

IaIbIcIdI型II型第十一页，共七十二页。分型----Evans–Jensen分型

1975年Jensen对Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位是否稳定(wěndìng)而分为5型。I型II型III型IV型V型第十二页，共七十二页。分型----AO分型

1981AO分型股骨粗隆间骨折属于股骨近端关节外骨折，其顺序编号为31A。具体分型依据如下(rúxià)：31A1型：骨折线单纯经过粗隆间①骨折线延伸至粗隆间线；②骨折线通过大粗隆；③骨折线位于小粗隆下部。第十三页，共七十二页。31A2型：骨折(gǔzhé)经过粗隆间，但为粉碎性①有一内侧骨折块；②有数块内侧骨折块；③向小粗隆下延伸超过1cm。分型----AO分型

第十四页，共七十二页。31A3型：反粗隆间骨折(gǔzhé)①斜形；②横形；③粉碎。分型----AO分型

第十五页，共七十二页。治疗保守(bǎoshǒu)治疗

手术治疗内固定术人工关节置换术外固定术第十六页，共七十二页。手术治疗内固定物主要分为(fēnwéi)两类：髓外固定：DHS、DCS、股骨近端锁定板等；髓内固定：Gamma钉、PFN、PFNA、INTERTAN等。

治疗----内固定术

第十七页，共七十二页。治疗----髓外固定(gùdìng)DHS

动力(dònglì)髋螺钉（dynamichipscrewDHS）:DHS主钉为一根粗大宽螺纹的拉力螺钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板(gāngbǎn)，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。DHS进钉点正位是在股骨头的中下1/3，侧位在股骨头正中。第十八页，共七十二页。优点：结构坚固、内固定作用(zuòyòng)强，具有静力性加压和动力性加压的双重作用(zuòyòng)；通过髓内拉力螺钉的滑动加压作用和侧方钢板套筒的支撑作用使股骨头颈段与股骨干成为一体，能保持良好的颈干角角度，从而有效防止髋内翻畸形的发生；治疗----髓外固定(gùdìng)DHS

第十九页，共七十二页。主要缺点：系统缺乏有效的抗旋转能力；对于累及大粗隆的骨折、波及股骨矩与内侧骨皮质的不稳定骨折或骨折线位于进钉处时，应力容易集中于钉板结合处，从而(cóngér)导致螺钉切割股骨头后松动、断钉或钢板的疲劳断裂等；由于钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不能用于逆粗隆间骨折。治疗----髓外固定(gùdìng)DHS

第二十页，共七十二页。由于DHS系统缺乏有效的抗旋转(xuánzhuǎn)能力；所以加用防旋钉。防旋钉第二十一页，共七十二页。反转子间粉碎骨折，使用(shǐyòng)DHS内固定，复位后成髋内翻畸形，内侧弓复位不良，导致内固定承受过大的剪力，如果主钉不断，钢板或螺钉也会断。

第二十二页，共七十二页。第二十三页，共七十二页。拉力螺钉(luódīng)位置不佳第二十四页，共七十二页。治疗动力(dònglì)髁螺钉（dynamiccondylarscrew，DCS）DCS内固定手术操作基本同DHS，不同的主要是进钉点及角度，DCS进钉点是在转子顶尖下方(xiàfānɡ)2～3cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。----髓外固定(gùdìng)DCS

第二十五页，共七十二页。DCS的优点：它可根据骨折(gǔzhé)的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，更符合髋部的生物力学要求；DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；DCS入点高，因而可于骨折近端增加数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。第二十六页，共七十二页。骨折端粉碎，大粗隆部不完整(wánzhěng)，使用DCS内固定骨折端不稳定；DCS可以用于不稳定的转子间骨折的固定，但稳定性不如PFN好。DCS缺点(quēdiǎn)：第二十七页，共七十二页。DCS治疗粉碎转子(zhuànzǐ)间骨折术前第二十八页，共七十二页。正位(zhènɡwèi)片DCS治疗粉碎(fěnsuì)转子间骨折术后侧位片第二十九页，共七十二页。DCS治疗反转子(zhuànzǐ)骨折波及转子(zhuànzǐ)下术前第三十页，共七十二页。DCS治疗反转子(zhuànzǐ)骨折波及转子(zhuànzǐ)下术后正位(zhènɡwèi)片侧位片第三十一页，共七十二页。此病例骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用(shǐyòng)DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉现象。第三十二页，共七十二页。治疗----髓外固定(gùdìng)：股骨近端锁定板股骨(gǔgǔ)近端锁定板第三十三页，共七十二页。治疗优点：钢板较薄，使软组织容易闭合；钢板头部有3孔呈倒“品”字形，用拉力螺钉经股骨颈成多点固定，固定螺钉直径(zhíjìng)较小，可朝不同方向进钉且接近颈部皮质；其中下方2孔也可固定于股骨矩上，对骨折近端有较强的固定作用及对抗股骨颈旋转应力与弯曲应力的能力。----髓外固定(gùdìng)：股骨近端锁定板第三十四页，共七十二页。缺点：1、由于螺钉和螺纹细，容易切割(qiēgē)出股骨头，造成内固定失效，导致髋内翻。2、螺钉的尾部是应力集中部位，易造成螺钉或钢板松脱甚至疲劳断裂等并发症的发生。虽然拉力螺钉经股骨颈成多点固定，但其方向调整范围有限，如操作不当易穿出股骨颈外。治疗----髓外固定：股骨(gǔgǔ)近端锁定板第三十五页，共七十二页。治疗----髓外固定(gùdìng)：股骨近端锁定板第三十六页，共七十二页。治疗----髓外固定：股骨(gǔgǔ)近端锁定板第三十七页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)髓内固定：当股骨(gǔgǔ)粗隆间骨折后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨(gǔgǔ)矩不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的治疗选择。第三十八页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)优点：髓内固定系统由于靠近负重力线，有利于载荷的传递，力臂缩短，有良好的生物力学优势；固定坚强牢固，可使患者术后进行早期负重与功能(gōngnéng)康复，从而减少了并发症的发生。手术半闭合操作，出血量少不用剥离暴露骨折断端减少了骨折部位的软组织损伤符合微创治疗的原则。第三十九页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

Gamma钉第四十页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)Gamma钉优点：具有静力性加压作用，克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学缺陷，从而增加了骨折复位后的稳定性。因其主钉通过髓腔，其力臂比侧钢板短（更靠近股骨矩），力线离股骨头中心(zhōngxīn)更近，因此Gamma钉可承受更大的弯曲应力。第四十一页，共七十二页。缺点：主钉近端过粗，并且有较大的外翻角度，钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险；由于股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转能力不足，最终(zuìzhōnɡ)导致内固定失效等。治疗----髓内固定(gùdìng)

Gamma钉第四十二页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFN第四十三页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFN优点：它和Gamma钉相比，增加了防旋转螺钉，使股骨颈内双钉承载，加强了骨折断端的防旋、抗拉及抗压能力；PFN钉近端有2枚股骨颈固定钉，其中下方的为负重螺钉，上方的为抗旋转螺钉，钉体末端铸型结构特殊，可以减少应力集中；远端锁钉与钉体末端距离较长，以及(yǐjí)末端的凹槽设计均减少了钉尖部的应力集中。第四十四页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFN缺点：拉力螺钉(luódīng)可切割股骨颈以及拉力螺钉(luódīng)或防旋螺钉(luódīng)退出所造成的“z”字效应等。第四十五页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFNA第四十六页，共七十二页。髓内固定(gùdìng)

PFNA第四十七页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFNA第四十八页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFNA第四十九页，共七十二页。PFNA手术(shǒushù)操作流程第五十页，共七十二页。PFNA手术操作(cāozuò)流程第五十一页，共七十二页。PFNA手术(shǒushù)操作流程第五十二页，共七十二页。PFNA手术(shǒushù)操作流程第五十三页，共七十二页。PFNA手术操作(cāozuò)流程第五十四页，共七十二页。PFNA手术(shǒushù)操作流程第五十五页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFNA第五十六页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)

PFNA第五十七页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)INTERTAN第五十八页，共七十二页。治疗----髓内固定(gùdìng)INTERTANINTERTAN特点：INTERTAN主钉(短钉)较短，近端具有4°外翻角提供大转子顶点微创入路，INTERTAN髓内钉主钉近端直径小于PFN的钉尾直径，进钉操作(cāozuò)相对容易，因而减少了术中对转子部骨质的过多破坏和出血量。第五十九页，共七十二页。INTERTAN特点(tèdiǎn)：近端联合拉力钉的设计比较巧妙，在置入粗钉前，必须用抗旋转杆固定良好的复位，在置入粗钉后，取出抗旋转杆置入细的联合拉力螺钉，通过两钉之间的咬合螺纹带动粗钉轴线移动，达到最大为15mm的无旋转轴线加压。而组合钉在头颈部组合成一个椭圆形联合钉，能更好地发挥抗旋转作用。组合钉上钉粗下钉细，相互(xiānghù)扣锁螺纹能够有效地防止负重产生的双钉“Z”效应。第六十页，共七十二页。治疗----人工关节置换术第六十一页，共七十二页。治疗----人工关节置换术人工关节置换只作为内固定方法(fāngfǎ)以外的一种补充手段，而非主要方式。其适应症如下：重度骨质疏松并骨折粉碎，移位严重的极高龄病人；骨折不愈合和内固定失败的病人。第六十二页，共七十二页。治疗----人工关节置换术第六十三页，共七十二页。补充(bǔchōng)内容----外侧(wàicè)壁外侧壁的概念：外侧壁即股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，是滑动加压螺钉进入股骨头的部位，也是打入固定(gùdìng)的唯一部位，是影响固定(gùdìng)稳定性的重要因素。（2004，以色列）第六十四页，共七十二页。补充(bǔchōng)内容----外侧(w