2022年医学专题-胆囊结石伴胆囊炎

胆囊结石教学(jiāoxué)查房

第二人民(rénmín)医院

肝胆外科

第一页，共二十八页。2022/11/111

胆道解剖(jiěpōu)生理第二页，共二十八页。2022/11/112胆囊管开口(kāikǒu)变异第三页，共二十八页。2022/11/113胆囊(dǎnnáng)生理功能

浓缩储存胆汁功能:容积为40-60毫升，浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液(zhānyè):20ml/d，保护润滑胆囊粘膜。第四页，共二十八页。2022/11/114胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助(bāngzhù)脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内

第五页，共二十八页。2022/11/115胆囊结石特殊(tèshū)检查:B超B超型超声波检查:首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食(yǐnshí)检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为92～98%。第六页，共二十八页。2022/11/116第七页，共二十八页。2022/11/117胆囊结石特殊(tèshū)检查

CT和MRI第八页，共二十八页。2022/11/118胆石病cholelithiasis第九页，共二十八页。2022/11/119流行病学(liúxínɡbìnɡxué)女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际(shíjì)发病率较临床为高。第十页，共二十八页。2022/11/1110胆石病因胆道感染:代谢因素(yīnsù):胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。第十一页，共二十八页。2022/11/1111胆石的类型(lèixíng)

胆固醇类结石:80%胆囊结石为此类，外观白黄，或黄色(huángsè)灰黄色(huángsè)，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素类结石:胆色素钙结石和黑色结石，前者主要位于胆管内，后者几乎均见于胆囊内其它结石：碳酸钙、磷酸钙等为主要成分的少见结石第十二页，共二十八页。2022/11/1112胆囊炎的病因(bìngyīn)

梗阻因素:感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊(dǎnnáng)。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。第十三页，共二十八页。2022/11/1113临床表现胆绞痛:脂餐诱发、睡眠(shuìmián)时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，第十四页，共二十八页。2022/11/1114体征Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛(téngtòng)而停止呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸

极少引起黄疸，即使有也较轻第十五页，共二十八页。2022/11/1115慢性(mànxìng)胆囊炎chroniccholecystitis继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连(zhānlián)胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液→白胆汁→胆囊积液B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95％充满结石，口服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术第十六页，共二十八页。2022/11/1116胆囊结石胆囊炎

治疗手术治疗(zhìliáo):开腹手术:损伤大、但适应征广腹腔镜手术:

现已基本替代传统开腹手术第十七页，共二十八页。2022/11/1117胆囊结石治疗(zhìliáo)-胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管(dǎnguǎn)代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)。第十八页，共二十八页。2022/11/1118胆囊切除术手术(shǒushù)指证结石数量多及结石直径大于2-3cm胆囊壁钙化(gàihuà)或瓷性胆囊伴有胆囊息肉大于1cm胆囊壁增厚大于3mm即伴有慢性胆囊炎儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术第十九页，共二十八页。2022/11/1119今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部(fùbù)细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。第二十页，共二十八页。2022/11/1120非手术治疗急性(jíxìng)胆囊炎禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性胆囊炎去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。第二十一页，共二十八页。2022/11/1121胆结石有以下(yǐxià)十大诱发因素(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。(3)女性(nǚxìng)激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者。

第二十二页，共二十八页。2022/11/1122

胆结石有以下十大诱发(yòufā)因素(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物(yàowù)：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝—肠循环障碍等。第二十三页，共二十八页。2022/11/1123切除胆囊(dǎnnáng)能诱发癌症吗？

有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发(yòufā)结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。

第二十四页，共二十八页。2022/11/1124切除胆囊能诱发(yòufā)癌症吗？对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者(huànzhě)随访11～14年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。第二十五页，共二十八页。2022/11/1125切除胆囊(dǎnnáng)能诱发癌症吗？我国著名肝胆(gāndǎn)外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。第二十六页，共二十八页。2022/11/1126谢谢!第二十七页，共二十八页。2022/11/1127内容(nèiróng)总结胆囊结石教学查房。浓缩储存胆汁功能:容积为40-60毫升