工业类获证企业自查报告申报表

精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档工业类获证企业自查报告申报表目录：1、工业类获证企业自查报告申报表2、工商局业务表格企业名称预先核准申报表3、监督审查企业自查申报表汇编附件1-1工业类获证企业自查报告申报表(年度)产品类别：产品名称:企业名称：(印章)联系电话：联系人：填报日期：年月日北京市工业产品生产许可证办公室制填写说明1封面1.1产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。1.2产品名称：填写实施细则的产品名称。1.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。1.4联系电话：填写有效的企业联系电话。1.5联系人：填写企业负责管理生产许可证工作的人员姓名。1.6填报日期：填写企业的实际提交时间，用大写数字填写，如：“二零零七年四月十日”。2企业基本情况年变化一览表2.1企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。2.2生产地址：填写企业的实际生产场地的详细地址。2.3年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况。3获证产品基本情况

3.1其他需要说明的情况：按企业实际情况填写（如企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产的原因等）3.2产品单元、产品品种、规格型号：按照证书上的内容填写。3.3产品数量多的可附页，附页注明“获证产品基本情况”。4□

集团公司所属单位明细□验配眼镜连锁店4.1关系：集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况；验配眼镜填写连锁定，连锁店包括直属连锁店、加盟连锁店、联营联销店，一页不够，可以增加页数，附页注明“□

集团公司所属单位明细□验配眼镜连锁店”。4.2应提供集团公司所属单位或验配眼镜连锁店的有效营业执照或在工商管理部门的备案登记。一、企业基本情况年变化一览表变更事项变更前现法人代表现经济性质现营业执照编号现企业代码现卫生许可证编号现企业总人数现企业技术人员数米2现占地面积米2米2现建筑面积变更后万元现固定资产万元万元现流动资金万元万元*年销售额万元万元*年利润万元企业名称住所生产地址法人代表经济性质获证时营业执照编号获证时企业代码获证时卫生许可证编号获证时企业总人数变化值获证时企业技术人员数获证时占地面积获证时建筑面积获证时固定资产获证时流动资金必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等）□未变化□变化（□设备□工装□检测仪器□其他）*年总产值*年缴税金额注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。PAGE精品文档可编辑的精品文档二、获证产品基本情况

其他需要说明的情况产品单元产品品种、规格型号证书编号证书有效期发证日期备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因

三、□

集团公司所属单位明细□验配眼镜连锁店序号所属单位名称住所

/生产地产品单元

产品品种、规格型号负责人电话关系

四、工业产品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料PAGE精品文档可编辑的精品文档五、获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：1、检验单位填写各级监督检查机关名称或本公司。2、检验类别分国家监督抽查、省级监督抽查、区县局监督抽查、企业委托检验或自行检验。

六、获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日自查项目条款号自查项目自查记录自查情况说明质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。□是□否□停产一年以上□转产2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。□是□符合□基本符合□否□不符合□严重不合格3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否执行新标准，是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。□是□已备案□未备案□否4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。□是□已办理□未办理□否5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。□是□已迁址（或增设生产场点）□生产条件已发生变化□已办理□未办理□否6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。□是□已办理□未办理□否7使用的原材料是否属于许可证《目录》管理，是否有证；是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。□是□有证□无证□否□是□已办理□未办理□否8婴幼儿配方乳粉企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。□是□已办理□未办理□否9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。□是□已办理□未办理□否10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。□是□否□未标明11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。□是□产品□生产条件□否12是否有质量投诉事件，及后处理情况。□是□已处理□未处理□否13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。□是□涂改转让□生产假冒伪劣□否14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。□是□否□未逐批检验□检验数据15其他需要检查的项目涉及许可证产品电子监管网的落实情况

七、获证企业年度报告审查结论表企业自查结论根据《工业产品生产许可证管理条例》和获证企业自查报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。经审查本企业在2006年度内□有□无不符合项。经综合评价，企业自查报告结论是：。企业负责人签署意见企业负责人签字(盖章)年月日区县质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更□是□否变更后是否持续符合发证条件□是□否自检企业的检验情况和送检情况□符合□不符合委托出厂检验企业的委托检验情况□符合□不符合违规问题：□无□有审查整改情况：□符合□不符合书面材料审核意见：□符合□不符合审核人员（签字）：现场抽查：□无□有（□符合□不符合）抽查人员（签字）：产品抽查：□无□有（□符合□不符合）检验单位名称：依据《工业产品生产许可证管理条例》和相关法律法规规章的规定，对企业提交的自查报告进行了审查，综合判定企业自查报告结论：□合格□不合格□加强监管年月日（盖章）八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数提交人提交日期接受人接受日期企业住所区县局生产地区县局精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档受理日期企业名称预先核准申报表敬告敬告在签署文件和填表前，申请人应当阅读过《企业名称登记管理规定》、《企业名称登记管理实施办法》和本表，以及有关设立企业须遵守的法律、行政法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。申请人无需保证即应对其提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件。申请人提交的文件、证件应当使用A4规格纸。申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。申请企业名称预先核准，应当由全体出资人、合伙人、合作者（以下统称投资人）指定的代表或者委托的代理人，向有名称核准管辖权的工商行政管理机关提交下列文件：全体投资人签署的企业名称预先核准申请书。申请书应当载明拟设立企业的名称（可以载明备选名称）、地址、业务范围、注册资本（或注册资金）、投资人名称或者姓名及出资额等内容；全体投资人签署的指定代表或者委托代理人的证明；代表或者代理人的资格证明；全体投资人的资格证明；工商行政管理机关要求提交的其他文件。投资人资格证明是指该投资人依法成立的证明文件。企业营业执照复印件须加盖登记机关印章；其他投资人资格证明复印件由该单位加盖公章。自然人资格证明是指身份证复印件。外国（地区）投资人的资格证明是指：外国（地区）投资人是企业的，为该企业注册所在国（地区）注册机关出具的证明。外国（地区）投资人是其他经济组织的，为该经济组织所在国（地区）政府主管当局出具的证明。外国（地区）投资人是自然人的，为确认其国籍的国家（地区）政府主管当局出具的能够证明其国籍、身份的文件。以上有关文件是外文的，应同时提交中文译文。中华人民共和国国家工商行政管理总局制申请企业名称备用名称拟设企业的类型拟设企业的注册资本（金）拟设企业的住所拟设企业的经营范围投资人名称或姓名出资额（万元）投资比例投资人签字（盖章）注：拟设企业类型指国有企业、集体企业、个人独资企业、合伙企业、有限责任公司、股份有限公司投资人签字（盖章）：投资人为自然应本人签字，投资人为法人单位应法定代表人签字并加盖单位公章

投资人为自然人的身份证复印件粘贴处

自行办理名称登记证明投资人为自然人的身份证复印件粘贴处指定办理申报企业名称核准业务的人员，可以是自然人股东，也可以是法人股东单位的正式职工。其他人员均不可。请将被指定人的身份证复印件贴于第６页。指定书兹指定负责办理申报企业名称核准的业务。全体股东（法人）盖章（自然人）签字，如以下盖章位置不够，请按本指定书格式自行打印提交。年月日证明书同志现在我单位部门工作，是我单位正式职工。特此证明。单位公章：法定代表人签字：年月日委托办理名称登记代理证明请将被指定代理人员的《企业登记代理资格证书》复印件贴于第６页。请附加盖发照机关印章的代理机构《企业法人营业执照》复印件。委托书兹委托企业登记代理机构负责办理申报企业名称核准的业务。本书有效期自年月日至年月日。全体股东（法人）盖章（自然人）签字，如以下盖章位置不够，请按本委托书格式自行打印提交。年月日指定书根据上述委托，指定我单位代理员办理上述委托业务。代理机构公章：年月日身份证复印件粘贴处被指定人身份证身份证复印件粘贴处代理资格证书复印件粘贴处代理资格证书复印件粘贴处联系电话：

企业名称预先核准审批表企业名称预先核准通知书文号（）名称预核字[]第号申请名称名称查询审查意见核准名称核准意见精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档工业产品生产许可证年度监督审查企业自查申报表（20年度）产品名称：企业名称：（盖章）企业代码：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话：填报日期：年月日

填表说明：1、填写要实事求是，不得弄虚作假；2、申请书一律用钢笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改，也可以打印；3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；5、年产量、产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；6、填写附件时如空间不够，可自行附页；7、申请书封面必须加盖企业公章；8、该表一式一份（企业公章复印无效）。

企业基本情况年变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地地址现企业生产场地地址获证时法人代表现法人代表经济性质现经济性质获证时上级主管单位现上级主管单位获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数变化值现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积获证时建筑面积米2现建筑面积获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元年总产值万元年销售额万元年缴税金额万元年利润万元企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表序号姓名性别年龄职务职称文化程度专业工作岗位主要生产设备、工装明细表序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期主要原材料、外购件和外协件明细表序号名称型号规格年需量标准代号生产单位产品标准情况一览表序号国家/行业/企业标准名称获证时标准号现标准号标准的变化情况企业生产场点变化情况一览表序号原生产场点地址现生产场点地址生产场点地址变化情况企业获证产品、申证单元、规格型号情况一览表序号获证产品申证单元规格型号生产许可证编号企业获证产品在国家或省级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表序号检验类别产品名称合格与否不合格原因说明检验日期企业获证产品委托加工备案情况序号产品名称被委托加工企业名称委托加工备案情况企业工业产品生产许可证年审自查表企业名称(盖章)：填表日期：年月日年审项目条款号年审项目企业自查记录符合性说明自查人签字1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况2企业生产条件是否符合发证时的条件，有无严重不符合的情况3企业质量体系运行是否正常、有效，有无较严重的管理滑坡、生产条件改变、质量标准降低现象4企业有无变更名称，是否按规定办理生