2022年医学专题-第12章-弥散性血管内凝血

第12章弥散(mísàn)性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulation(DIC)第一页，共四十四页。

概述病因和发病机制诱发因素分期分型机能(jīnéng)代谢变化----临床表现第二页，共四十四页。概念(gàiniàn)：致病因子(yīnzǐ)激活(jīhuó)凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血第三页，共四十四页。催化作用变化的方向磷脂表面阶段血纤维形成Ca2+PF3

ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3

ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活内凝系统(xìtǒng)外凝系统(xìtǒng)（传统(chuántǒng)通路）（选择通路）血液凝固机制凝血旁路第四页，共四十四页。凝血过程(guòchéng)三个阶段：

内凝途径外凝途径

凝血活酶形成

（ⅩaⅤPLCa2+）反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化

凝血酶生成

诱导血小板的不可逆聚集激活Ⅻ、ⅩIII激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性

纤维蛋白生成第五页，共四十四页。DIC病因(bìngyīn)如内毒素等ⅫⅫa激肽释放(shìfàng)酶原纤溶酶激肽释放(shìfàng)酶激肽原激肽低血压激肽的激活第六页，共四十四页。ⅫⅫaⅫf激肽释放(shìfàng)酶原激肽释放(shìfàng)酶激肽原激肽纤溶酶原(méiyuán)活纤溶酶原(méiyuán)化素原活化素纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系统激肽系统纤溶系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系第七页，共四十四页。凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始(kāishǐ)）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）3.旁路途径1.完整(wánzhěng)的血管内皮；

2.血流速度(sùdù)相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；5.纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量第八页，共四十四页。DIC的本质(běnzhì)是什么？凝血功能(gōngnéng)异常

血液凝固性先升高----表现(biǎoxiàn)为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低----表现为出血第九页，共四十四页。DIC的病因(bìngyīn)一、急性(jíxìng)感染1.细菌(xìjūn)：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。第十页，共四十四页。

三、妇产科疾病(jíbìng)

羊水(yángshuǐ)栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产四、恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤、白血病五、休克及其他肾小球肾炎、肝硬化、大动脉瘤等二、大量组织损伤

严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）第十一页，共四十四页。发病(fābìng)机制血管壁、血浆蛋白、血小板中任何(rènhé)一个部分的改变足够严重时，均有可能产生DIC第十二页，共四十四页。一、血管(xuèguǎn)内皮细胞受损，激活Ⅻ，启动内凝系统

启动步骤：Ⅻ因子活化原因：异物入血，激活ⅫVEC损伤，胶原暴露，激活Ⅻ机制：

1）固相激活：因子Ⅻ与表面带负电荷的物质接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。（例如，内毒素的脂多糖，体外的试管壁等）

2）液相激活

：液相激活又称酶性激活，Ⅻ和Ⅻa在激肽释放(shìfàng)酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，称液相激活。第十三页，共四十四页。

PKⅪ、HMW-K

PKⅪ、HMW-KⅫ（Ⅻa)负电荷PK

KKⅫa、ⅫfⅫ、Ⅻa（正反馈）第十四页，共四十四页。注：

细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤(sǔnshāng)血管内皮细胞。一方面暴露内皮下胶原，激活内凝途径；另一方面内皮细胞损伤，暴露或表达组织因子，也同时启动外凝途径。第十五页，共四十四页。二、组织严重破坏，大量组织因子(yīnzǐ)入血，启动外凝系统启动步骤：组织因子（tissuefactor,TF）释放,并与Ⅶ因子结合。原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达TF（感染等）组织因子（TF）：由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白第十六页，共四十四页。组织组织因子活性（µ/mg）

肝脏10

肌肉20

脑50

肺脏(fèizàng)50

胎盘蜕膜2000为什么产妇(chǎnfù)容易发生DIC？第十七页，共四十四页。常见于：1.产科意外：约占DIC病例(bìnglì)的8.6~20%见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等，其中羊水栓塞最为常见2.外科手术及外伤：约占12.7~15%见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤，挤压综合征3.肿瘤组织大量破坏：约占20~28.3%多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC4.感染性疾病第十八页，共四十四页。机制(jīzhì)：

ⅫaⅩaⅦⅦaTFCa2+ⅩⅩaⅨⅨa(+)(+)传统(chuántǒng)通路选择(xuǎnzé)通路Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有无相差40000倍组织损伤第十九页，共四十四页。三、血小板被激活，血细胞大量(dàliàng)破坏

1.血小板被激活血小板在凝血过程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，释放

⑵激活的血小板提供(tígōng)磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。

原因：血管内皮细胞损伤

机制：血小板激活粘附，聚集，释放第二十页，共四十四页。胶原vWF血小板GpⅠb→血小板黏附并被激活表达血小板膜糖蛋白→GpⅡb/Ⅲa+纤维蛋白原+GpⅡb/Ⅲa（GpⅡb/Ⅲa)（搭桥作用，使血小板聚集）

血小板结构血小板细胞骨架蛋白再构筑表达“配体诱导的结合部位”（血小板扁平，伸展(shēnzhǎn)）→表面出现磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂→结合Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等（带负电荷磷脂）→凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限→纤维蛋白网形成（网罗血细胞形成凝块）→血块回缩形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）

血小板在DIC中一般为继发性作用第二十一页，共四十四页。

RBC大量损伤的原因：异型输血，各种(ɡèzhǒnɡ)原因的溶血

2.红细胞大量破坏：RBC破坏释放(shìfàng)ADP（血小板激活剂）→促进血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促发凝血反应第二十二页，共四十四页。

中性白细胞、单核细胞破坏(pòhuài)能释放组织凝血活酶，促进DIC发展

3.白细胞破坏中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质-------组织因子如：内毒素，IL-1，TNF诱导(yòudǎo)中性粒C表达TF第二十三页，共四十四页。四、促凝物质(wùzhì)入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等

ⅡⅡa2.急性坏死性胰腺炎：胰蛋白酶入血ⅡⅡa

第二十四页，共四十四页。影响DIC发生发展的因素一、单核巨噬细胞系统功能受损吞噬(tūnshì)及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素

如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素第二十五页，共四十四页。二、肝功能严重障碍合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、等合成具有抗凝和纤溶作用的物质（PC、AT-Ⅲ、纤溶酶原）1.合成AT-Ⅲ、PC、纤溶酶原减少2.肝细胞灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量(dàliàng)坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质三、血液的高凝状态血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态

第二十六页，共四十四页。1.妊娠⑴血小板及凝血因子↑（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）⑵抗凝及纤溶物↓（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）⑶来自胎盘的纤溶抑制物↑（纤溶酶原活化素抑制物PAI）注：纤溶酶原活化素包括t-PA、u-PA①组织纤溶酶原激活物（t-PA）几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高产生部位：血管内皮细胞合成功能：将纤溶酶原精561-缬562处肽链裂解，形成具有活性的纤溶酶。灭活：肝脏(gānzàng)

DIC时，常伴有继发性纤溶系统激活-----微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PA从内皮细胞释放第二十七页，共四十四页。②尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）

在尿中以一种前体存在（前尿激酶）在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶产生部位：泌尿生殖系上皮细胞功能：与t-PA同，另与t-PA有协同(xiétóng)激活纤溶作用

纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）

产生部位：血管内皮细胞功能：使t-PA活性降低破坏途径：APC、凝血酶均可中和PAI第二十八页，共四十四页。2.酸中毒⑴酸中毒→损伤VEC→启动内、外凝系统⑵当PH值↓时：肝素抗凝活性↓凝血因子活性↑血液高凝血小板聚集性↑3.抗磷脂综合征（APS）血清中存在(cúnzài)APA（直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体）⑴损伤血小板和内皮C膜→带负电荷磷脂暴露血液处于⑵抑制PC活化或抑制APC活性高凝状态⑶使PS↓第二十九页，共四十四页。四、微循环障碍休克→MC障碍→血液淤滞→红细胞聚集、血小板粘附酸中毒及内皮细胞损伤肝、肾血供↓→凝血、纤溶产物清除↓五、纤溶过度(guòdù)抑制

纤溶蛋白溶解系统活性受抑→微血栓不易分解→促进DIC的形成见于：不恰当地应用EACA、PAMBA第三十页，共四十四页。典型(diǎnxíng)DIC的3个时期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血纤溶系统(xìtǒng)激活，凝血酶微血栓(xuèshuān)形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fbg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fbg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长

急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉第三十一页，共四十四页。分型：急性1.按发生快慢(kuàimàn)分亚急性慢性2.按代偿情况分：

失代偿型代偿型过度代偿型

­

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成­

DIC程度急，重轻慢性,恢复期­

症状典型不明显不典型实验室检查凝血因子↓无明显异常凝血因子↑

第三十二页，共四十四页。DIC时的病理变化出血、休克、器官功能障碍、贫血一、出血机制：1.凝血物质的消耗2.纤溶系统继发激活(jīhuó)：（1）K激活(jīhuó)纤溶酶（2）t-PA合成和释放↑（3）纤溶酶降解Fb

第三十三页，共四十四页。3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的纤维肽A、纤维肽B和X、Y、D、E及二聚体、多聚体等各种(ɡèzhǒnɡ)片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）抑制纤维蛋白多聚体的形成Y、E碎片：抗凝血酶作用大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集4.血管壁的损伤第三十四页，共四十四页。FDP的检查

w

血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P试验）

正常(zhèngcháng)：（－）

DIC：（+）

意义：检查FDPX片段的存在

w

D—二聚体检查

D—二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物

DIC诊断的重要指标，

是反映继发性纤溶亢进的重要指标第三十五页，共四十四页。

纤维蛋白(xiānwéidànbái)（原）纤维蛋白(xiānwéidànbái)原

FDP纤维蛋白单体纤溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白(xiānwéidànbái)单体可溶性复合物（FM+X）硫酸(liúsuān)鱼精蛋白(或乙醇）FMX自我聚合沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理第三十六页，共四十四页。DIC出血(chūxiě)的临床特点：

1.广泛(guǎngfàn)、多个部位出血，不能用原发疾病解释；

2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克(xiūkè)等；

3.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP第三十七页，共四十四页。二、休克(xiūkè)

致病因素凝血系统激活出血

有效循环血量微血栓形成回心血量

心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性第三十八页，共四十四页。三、脏器(zānɡqì)功能不全

肺--呼吸(hūxī)功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质--华-佛综合症垂体--席汉综合症第三十九页，共四十四页。四、贫血(pínxuè)---微血管病性溶血性贫血(pínxuè)

机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性(cuìxìng)增加第四十页，共四十四页。防治原则一、防治原发病二、改善微循环1.扩容2.解痉3.纠酸4.抗血小板聚集三、脏器功能的保护与维持四、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法⑴肝素①指征：能迅速除去病因的DIC②原则：宜早不宜晚③剂量：遵循个体化原则