2022年医学专题-第18章-胰岛素及口服降血糖药y

第十八章胰岛素和口服(kǒufú)降血糖药第一页，共二十三页。糖尿病的定义(dìngyì)及分类

由遗传和环境等因素引起胰岛素绝对或相对减少，以慢性高血糖为主要表现的一组临床综合征。临床表现为高血糖、糖尿、多饮、多尿及多食，慢性并发症有眼、肾、神经、血管和心脏等病变。分为两种类型：1型，即胰岛素依赖型糖尿病（IDDM)，病人体内几乎没有胰岛素分泌

；2型，即非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM），是指这型糖尿病通常发生在40岁,罹患非胰岛素依赖型糖尿病病人，其胰脏通常会产生一些(yīxiē)胰岛素，但他们的身体组织却不能对胰岛素的作用产生良好反应

。第二页，共二十三页。药用胰岛素根据来源(láiyuán)分为两类：⑴动物胰岛素：从牛、猪等动物的胰腺中提取。⑵人胰岛素：通过基因重组技术生产。注射给药，皮下注射吸收快，尤以前臂外侧和腹壁明显。第一节胰岛素第三页，共二十三页。胰岛素的药理作用1.糖代谢：降低血糖，能加速葡萄糖的有氧氧化和无氧酵解，促进糖原的合成和贮存，促进葡萄糖转变为脂肪，抑制糖原分解和糖异生。使血糖来源减少，去路(qùlù)增加。2.脂肪代谢：可促进脂肪合成，抑制脂肪分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。3.蛋白质代谢：促进氨基酸进入细胞，直接作用于核糖体，促进蛋白质的合成；抑制蛋白质分解。4.钾离子转运可激活Na+-k+-ATP酶，促进钾离子内流，增高细胞内钾离子浓度。第四页，共二十三页。作用(zuòyòng)机制

胰岛素与胰岛素受体结合(jiéhé)而发挥作用，具有酪氨酸蛋白激酶（TPK）活性的受体第五页，共二十三页。临床(línchuánɡ)应用

1.糖尿病胰岛素的替代疗法是治疗糖尿病的最合理措施。目前主要(zhǔyào)用于：1型糖尿病：胰岛素是唯一的治疗药物，且须终身服药。2型糖尿病：经饮食控制及口服降血糖药疗效不满意的糖尿病患者。第六页，共二十三页。胰岛素制剂(zhìjì)分类：1.速效(sùxiào)胰岛素：包括正规胰岛素和lisproinsulin。共同特点：溶解度高、可静脉注射、皮下注射起效快，作用时间短（维持6～8h）。2.中效胰岛素：包括低精蛋白锌胰岛素和珠蛋白锌胰岛素，维持（18～24h），不能静脉给药，只能皮下注射。3.长效胰岛素:精蛋白锌胰岛素，维持（24～36h），不能静脉给药，只能皮下注射。4.单组分胰岛素:为高纯度胰岛素（纯度大于99%）。第七页，共二十三页。不良反应1.低血糖及低血糖休克：

是最重要(zhòngyào)、最常见的不良反应，早期表现为饥饿感、出汗、心跳加快、焦虑、震颤等症状，严重者会引起昏迷、休克甚至死亡。治疗：口服糖水；重者立即静注50%葡萄糖注射液20～40ml进行抢救。2.过敏反应：一般反应轻微而短暂，如荨麻疹，偶见过敏休克。第八页，共二十三页。

3.胰岛素耐受性：机体对胰岛素的敏感性降低称为胰岛素耐受性，可分为急性和慢性(mànxìng)两种类型。急性耐受性：由于创伤、手术、情绪激动等应激原因，血中拮抗胰岛素物质增多。治疗上主要是消除诱因，短期内加大Ins（胰岛素）的用量。慢性耐受性产生的原因较为复杂，可能与体内产生的Ins抗体有关。第九页，共二十三页。第二节口服(kǒufú)降血糖药噻唑烷酮类：胰岛素增敏剂磺酰脲类—

胰岛素分泌促进药双胍类葡萄糖苷酶抑制剂非磺酰脲类促胰岛素分泌药：瑞格列奈钒化合物：能降低血糖(xuètáng)，新型的降糖药第十页，共二十三页。一、胰岛素增敏药

噻唑烷酮类：罗格列酮、吡格列酮等【药理作用】1.改善胰岛素抵抗、降低高血糖：可降低骨骼肌、脂肪组织和肝脏的胰岛素抵抗；使患者空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离脂肪酸水平(shuǐpíng)明显降低。2.改善脂肪代谢紊乱：第十一页，共二十三页。3.对2型糖尿病血管并发症的防治作用：抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞的增生，抗动脉粥样硬化；延缓蛋白尿的发生，减轻肾小球病变。4.改善胰岛B细胞功能：罗格列酮降低(jiàngdī)游离脂肪酸水平来保护B细胞功能。

第十二页，共二十三页。临床应用主要用于治疗胰岛素抵抗和2型糖尿病。不良反应有良好的安全性和耐受性，低血糖发生率低，可见(kějiàn)头痛、嗜睡等。

第十三页，共二十三页。常用(chánɡyònɡ)的制剂二、磺酰脲类--胰岛素分泌(fēnmì)促进药氯磺丙脲（chlopropamide）甲苯(jiǎběn)磺丁脲（tobutamide）格列苯脲（优降糖）（glyburide）格列吡嗪（glipizide）格列齐特（达美康）三代格列美脲（glimepiride）

二代一代第十四页，共二十三页。1.降血糖作用：可降低正常人的血糖，对胰岛功能尚存的病人有效，对胰岛功能完全丧失的患者无效。①刺激胰岛ß细胞分泌胰岛素；使血中胰岛素增多。②降低血清糖原水平。③增加靶细胞膜上胰岛素受体的数目和亲和力，增强胰岛素的作用。④抑制胰高血糖素的分泌2.抗利尿作用：格列本脲、氯磺丙脲能促进(cùjìn)ADH抗利尿激素的分泌。3.对凝血功能的影响：第三代药物降低ADP诱导的血小板聚集，还可刺激纤溶酶原的生成，恢复纤溶活性，改善微循环，对预防或减轻糖尿病人微血管并发症有一定作用。药理作用第十五页，共二十三页。

用于胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病且单用饮食控制无效者。对胰岛素产生(chǎnshēng)耐受的患者用后可刺激内源性胰岛素的分泌而减少胰岛素的用量。

临床(línchuánɡ)应用第十六页，共二十三页。不良反应

1.胃肠道反应

2.过敏反应：皮疹、粒细胞、血小板、黄疸和肝损害。定期检查血象(xuèxiàng)、肝功能。

3.神经系统反应：大剂量氯磺丙脲引起精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调等。

4.持久性低血糖

为较严重的不良反应，老人及肝、肾功能不良者发生率高。由于低血糖持续较久，需反复注射葡萄糖解救。第十七页，共二十三页。三、双胍类常用制剂甲福明（二甲双胍）、苯乙福明（苯乙双胍）药理作用（1）对正常人血糖无影响，而对糖尿病患者可明显降低血糖。（2）促进脂肪组织摄取葡萄糖，增加肌肉组织中糖的无氧酵解，降低葡萄糖在肠内的吸收(xīshōu)及糖原异生。（3）抑制胰高血糖素释放。（4）增加胰岛素与受体的结合能力。第十八页，共二十三页。

临床应用用于轻症糖尿病患者，尤其是肥胖和单用饮食(yǐnshí)控制无效者（双胍类药物妨碍营养物质的吸收，病人用后往往体重降低）；单用磺酰脲类不能控制血糖者，常与本类药物合用。第十九页，共二十三页。四、葡萄糖苷酶抑制剂

阿卡波糖（拜糖平）为新型(xīnxíng)口服降血糖药，降低餐后高血糖明显。【作用机制】在小肠上皮刷状缘与糖类竞争水解糖类的糖苷水解酶，减慢糖类水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。第二十页，共二十三页。

用途

作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显增高(zēnggāo)者。与胰岛素、磺酰脲类、双胍类合用，可增强降血糖作用，但要注意调整各药剂量。第二十一页，共二十三页。五、非磺酰脲类促胰岛素分泌(fēnmì)药

瑞格列奈1998年作为“第一个餐时血糖调节药”上市，为促胰岛素分泌药，可模拟胰岛素的生理性分泌。作用(zuòyòng)机制：药物与胰岛B细胞上的受体结合后，抑制钾外流，致使细胞膜去极化，促进电压依赖性钙通道开放，胞外钙内流。诱导B细胞分泌胰岛素。主要适用于2型糖尿病患者，老年糖尿病和糖尿病肾病患者也可服用,对磺酰脲类药物过敏者仍可使用。第二十二页，共二十三页。内容(nèiróng)总结第十八章胰岛素和口服降血糖药。2型糖尿病：经饮食控制及口服降血