2022年医学专题-第19章-抗心绞痛药

抗心绞痛药

第一页，共四十二页。概述(ɡàishù)

什么(shénme)是心绞痛？缺血性心肌病的常见症状典型症状：突然发生的胸骨后紧缩或压榨性疼痛向左前胸区和左上肢放射第二页，共四十二页。心绞痛发作原因：心肌(xīnjī)氧的供需平衡失调

急剧、暂时缺血缺氧乳酸，丙酮酸等代谢物↑

静息时心肌占全身耗氧量12％心肌做功(zuògōng)增加，耗氧量可增加4倍第三页，共四十二页。第四页，共四十二页。决定(juédìng)心肌供O2与需O2的因素供O2需O2

冠状A灌注压

心力

冠A口径

心率

血管外压力

心舒张期长短

侧枝循环

每分钟射血时间心室(xīnshì)壁张力

心室内(shìnèi)压力心室容积第五页，共四十二页。心绞痛分型WHO分型

劳累性心绞痛

情绪激动、劳累增加心肌需O2诱发，休息或舌下含硝酸甘油后迅速消失。包括：稳定型心绞痛初发型(fāxínɡ)心绞痛恶化型心绞痛第六页，共四十二页。自发性心绞痛

疼痛发生与心肌需氧增加无明显关系，与冠状动脉血流贮备量的减少(jiǎnshǎo)有关。时间长且重，不易为硝酸甘油缓解。包括：卧位型心绞痛常于休息或熟睡时发生变异型心绞痛冠状动脉痉挛诱发

急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛混合性心绞痛

需氧量增加或无明显增加都可发生第七页，共四十二页。习惯性分型稳定性心绞痛

劳力性心绞痛病程稳定一个月以上冠脉粥样硬化→冠脉狭窄，心肌耗氧量突然↑时诱发

不稳定性心绞痛介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间原因：斑块破裂(pòliè)、血栓形成、冠脉痉挛

变异型心绞痛

冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高第八页，共四十二页。供O2耗O2抗心绞痛药物(yàowù)的作用机制第九页，共四十二页。增加心肌供O2

（增加冠脉供血）

舒张冠A

解除冠A痉挛

侧枝循环前后负荷→心室舒张末期压力→心内膜下区血流心率→冠A血流灌注抑制(yìzhì)或消除血栓的生成

第十页，共四十二页。降低心肌耗O2

降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效

↓心前后负荷→↓室壁张力(zhānglì)

↓心率↓心肌收缩力第十一页，共四十二页。抗心绞痛药物(yàowù)分类

硝酸酯及亚硝酸酯类（硝酸甘油）β受体阻断(zǔduàn)药（普萘洛尔）钙通道阻断药（硝苯地平、维拉帕米）其他类第十二页，共四十二页。一、硝酸(xiāosuān)酯类第十三页，共四十二页。常用药物：硝酸甘油(Nitroglycerin)作用特点显效快：1-2分钟疗效(liáoxiào)确切，作用强：救命药持续时间短：30分钟使用方便经济

第十四页，共四十二页。硝酸甘油的体内(tǐnèi)过程口服时在肝脏首过效应强，生物利用度仅8%，故不宜口服给药。舌下含服经口腔粘膜迅速吸收，生物利用度达80%生物转化在肝脏中可被谷胱甘肽－有机硝酸酯还原酶代谢为二硝酸代谢物代谢产物最后与葡萄糖醛酸结合(jiéhé)，经肾排出

第十五页，共四十二页。药理作用舒张平滑肌，以松弛(sōnɡchí)血管平滑肌作用最明显舒张V>舒张小A减少回心血量→降低前负荷舒张较大的冠状动脉对正常心脏无明显作用抑制血小板聚集第十六页，共四十二页。硝酸甘油松弛血管(xuèguǎn)平滑肌机制

1998年诺贝尔医学(yīxué)生理学奖得主罗伯特·F·弗奇戈特路易斯·J·伊格纳罗弗里德·穆拉德第十七页，共四十二页。在20世纪70年代，发现(fāxiàn)硝酸甘油通过释放一氧化氮，促使血管扩张，抑制血栓来缓解心绞痛。并进一步发现一氧化氮可以在心血管系统中作为一种信号分子。

第十八页，共四十二页。硝酸甘油松弛(sōnɡchí)血管平滑肌的机制第十九页，共四十二页。前负荷↓↓↓心率→↑收缩力→↑后负荷↓室壁张力↓↓↓狭窄冠脉直径↑输送血管直径↑心外膜下血流量↓心内膜下血流量↑硝酸甘油抗心绞痛机制(jīzhì)

第二十页，共四十二页。抗心绞痛机制(jīzhì)降低心肌耗O2

舒张V→前负荷↓→心腔容积↓→心室舒张末压力(yālì)↓→室壁张力↓（最小有效量）舒张A→外周总阻力↓→后负荷↓（稍大剂量）耗O2第二十一页，共四十二页。舒张(shūzhāng)冠A，心肌供血供O2↑

舒张较大的心外膜血管，狭窄的冠脉，侧枝血管，利于血液流入缺血区使冠脉血流重新分配血液从心外膜下区→缺血的心内膜下区剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管第二十二页，共四十二页。血流从阻力(zǔlì)较大的非缺血区经扩张的侧支血管流向阻力(zǔlì)较小的缺血区第二十三页，共四十二页。降低左心室充盈压，增加心内膜血供

舒张V→回心血量↓→心室内压↓舒张A→↓心室壁张力→↑心外膜向心内膜的有效(yǒuxiào)灌注压保护缺血心肌细胞NO、PGI2等第二十四页，共四十二页。临床(línchuánɡ)应用

各型心绞痛

特点

速效、高效(ɡāoxiào)、方便、经济、迅速控制发作提高运动耐量，改善缺血心电图，降低运动时心律失常的发生治疗

一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg必要时５min再给一次对发作频繁的重症心绞痛患者，首选硝酸甘油静脉滴注，症状减轻后改为口服给药。预防

贴膜片剂或其他长效硝酸酯类第二十五页，共四十二页。其他临床应用：治疗心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)肺Ａ高压充血性心衰

第二十六页，共四十二页。局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑

不良反应血管(xuèguǎn)舒张所致

长期(chángqī)大剂量可致高铁血红蛋白血症第二十七页，共四十二页。耐受性

持续给药可产生耐受性，短时停药即可恢复(huīfù)

机制（多种假说）

血管平滑肌－SH耗竭（－SH耗竭学说）对策

小剂量开始少间歇给药法（>8h/日）补充SH供体与AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用第二十八页，共四十二页。

硝酸(xiāosuān)异山梨酯（消心痛）

（IsosorbideDinitrate）特点起效较慢口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效，较持久作用(zuòyòng)持续时间为4小时可口服但作用较弱口服用于预防心绞痛舌下含服用于缓解心绞痛

第二十九页，共四十二页。二、β肾上腺素受体拮抗(jiékànɡ)药

（βReceptorBlocker）药理作用

减慢心率，降低耗氧量阻滞过多的CA兴奋β受体→心率、心肌收缩力↓→耗O2量↓↓

↓心收缩力，使心室(xīnshì)容积↑，射血时间↑→耗O2量↑

心肌总耗O2量↓第三十页，共四十二页。缺血区血供增加

缺血区缺O2

，血管扩张，非缺血区血管收缩，从而(cóngér)易使血液流向缺血区心内膜区血流↑心率↓，心舒张期延长，使血液易从心外膜流向心内膜区第三十一页，共四十二页。临床(línchuánɡ)应用

稳定型与不稳定型心绞痛；对伴心律失常及高血压者尤适用特别有利于预防因体力或精神应激引起的心绞痛发作防止心肌梗死发生(fāshēng)

禁用于变异型心绞痛！第三十二页，共四十二页。合用(héyòng)硝酸酯类： 心收缩力心室容积射血时间心率 硝酸酯类↑↓↓↑ 普萘洛尔↓↑↑↓互为对抗弥补，使耗氧↓↓第三十三页，共四十二页。注意事项

心动过缓及传导(chuándǎo)障碍者忌用血管痉挛性心绞痛不可单独应用β受体阻断，α受体占优势，易致冠脉收缩停药“反跳”，久用后心肌β受体反馈上调加剧心绞痛发作，引起心肌梗塞第三十四页，共四十二页。三、钙通道阻断(zǔduàn)药硝苯地平nifedipine（变异型）维拉帕米verapamil（稳定型）地尔硫卓Diltiazem（各型）第三十五页，共四十二页。抗心绞痛作用(zuòyòng)阻断L-型电压依赖性Ca2+通道舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心肌耗O2↓抑制心脏收缩力、↓心率(xīnlǜ)→心肌耗O2↓

（硝苯地平无此作用）

强大舒张冠A作用→↑心肌供O2

保护缺血心肌细胞：减轻Ca2+超载抑制血小板聚集第三十六页，共四十二页。临床(línchuánɡ)应用

抗心绞痛对各型心绞痛有效变异型心绞痛疗效首选nifedipine

急性心肌梗塞

可促进侧枝(cèzhī)循环,缩小梗塞范围联合用药

硝苯地平+β受体阻断药心绞痛伴高血压，运动时心率加快第三十七页，共四十二页。各类抗心绞痛药物临床(línchuánɡ)适应症比较急性发作稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛硝酸甘油Yes硝酸异山梨酯YesYesYesβ受体阻断药YesYesNo钙通道阻滞药YesYesYes第三十八页，共四十二页。临床用药(yònɡyào)原则迅速救治急性发作立即使用硝酸甘油长期用药(yònɡyào)防治

硝酸异山梨酯对三型心绞痛均有效

β受体阻断药主要用于稳定型而禁用于变异型

钙通道阻滞药虽对三型心绞痛均有效，但对变异型疗效好第三十九页，共四十二页。抗心绞痛药口诀(kǒujué)

抗心绞痛药三类，硝酸酯类扩血管，

阻钙内流硝吡啶，阻断(zǔduàn)β-R心得安；

增加血供降氧耗，联合用药效力添。第四十页，共四十二页。思考题硝酸甘油抗心绞痛机制是什么?它有哪些不良反应?β受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点(yōudiǎn)?为什么?（从其作用原理解释合用疗效↑，不