2022年医学专题-第24章-利尿药

第二十四章利尿药

Diuretics第一页，共六十页。（1）利尿药作用于肾脏，增加(zēngjiā)电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。（2）复习肾脏的生理，并了解利尿药的作用部位和作用机制。内容提要(nèirónɡtíyào)

第二页，共六十页。利尿药按照其作用部位分为：1．碳酸酐酶抑制药（carbonicanhydraseinhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2．渗透性利尿药（osmoticdiuretics）也称为脱水(tuōshuǐ)药（dehydrantagents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。第三页，共六十页。3.袢利尿药（loopdiuretics）又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿(lìniào)作用强，代表药为呋塞米。4．噻嗪类利尿药（thiazidediuretics）又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，如噻嗪类等。5．保钾利尿药（potassium-retainingdiuretics）又称为低效能利尿药。能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。

第四页，共六十页。

学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。了解水通道(tōngdào)在尿生成过程中的作用。教学基本(jīběn)要求第五页，共六十页。第一节利尿药作用(zuòyòng)的生理学基础第六页，共六十页。【Renalphysiology】kidney肾单位(dānwèi)肾小体肾小管近曲小管髓袢远曲小管集合(jíhé)管glomerularfiltration180L/dfinalurine1.8L/d99%reabsorption第七页，共六十页。肾的结构(jiégòu)和功能单位

肾单位(dānwèi)nephron：肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管髓袢升细段髓袢升粗段远曲小管髓袢降粗段近曲小管髓袢降细段第八页，共六十页。

肾脏(shènzàng)排泄功能与利尿药作用的基础第九页，共六十页。NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-Ca2+Ca2+(+PTH)Na+NaCl醛固酮K+H2O(+ADH)H+K+2Cl-Na+皮质(pízhì)部髓质部近曲小管髓袢远曲小管集合管肾小管各段功能(gōngnéng)及利尿药作用部位H2O5Na+213浓缩(nónɡsuō)稀释浓缩4第十页，共六十页。H++HCO3-H2CO3CO2+H2ONa+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂HCO3-+H+H2CO3H2O+CO2Na+间液管腔HCO3-

近曲小管CACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-

：85%；Glucose、aa：100%肾小管上皮细胞CO23Na+2K+ATP第十一页，共六十页。髓袢升支粗段

(Na+重吸收35%)间液管腔肾小管细胞(xìbāo)K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿肾的稀释(xīshì)功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP第十二页，共六十页。K+K+Na+2Cl–Ca2+Na+Mg2+Cl–K+Na+2Cl–同向转运体钠泵髓袢升支粗段皮质(pízhì)部及髓质部此段(cǐduàn)为肾脏的稀释功能袢利尿药K+K+第十三页，共六十页。远曲小管间液管腔肾小管细胞(xìbāo)2Cl-Na+Na+Cl-K+噻嗪类(中效):肾功低下(dīxià)效降低ATP重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌(fēnmì):K+、H+Ca2+Na+Ca2+K+K+第十四页，共六十页。第二节常用(chánɡyònɡ)利尿药第十五页，共六十页。一、袢利尿药(高效(ɡāoxiào))呋塞米(速尿)

【作用特点】

迅速，强大(qiángdà)，短暂

1、选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对Na+K+2Cl—共同转运系统，抑制再吸收，降低肾脏的稀释(xīshì)功能和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。

2、利尿作用的同时，还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。第十六页，共六十页。[作用(zuòyòng)机制]

（1）reabsorptionofNa+≈35%（2）Na+-K+-2Clcotransporter呋塞米㈠稀释(xīshì)浓缩(nónɡsuō)第十七页，共六十页。【临床(línchuánɡ)用途】1.急性肺水肿和脑水肿；2.其他严重水肿；治疗(zhìliáo)急性肺水肿机理：①舒张血管→外周阻力↓→心脏负荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室舒张末期压↓3.急慢性肾功能衰竭；4.加速毒物排出；5.高血钾症和高血钙症。第十八页，共六十页。【不良反应】1.水与电解质紊乱

表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2.耳毒性

大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听力有损害的氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心(ěxīn)、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：重吸收增加；分泌减少。5.过敏反应。第十九页，共六十页。氯噻嗪(Chlorothiazide)氯噻酮Chlortalidon氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide噻嗪类Thiazides二、噻嗪类利尿药第二十页，共六十页。

药物剂量（mg/d）作用维持(wéichí)时间

氯噻嗪250~10006~12h

氢氯噻嗪12.5~5012~18h

苄氟噻嗪5~1024~36h

环戊噻嗪

0.25~0.524~36h氢氟噻嗪

50~10024

环噻嗪1~218~24第二十一页，共六十页。DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionThiazidediureticsNa+K+Ca++Volumeofurine氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide)【药理作用】

利尿作用(zuòyòng)特点,温和而持久;长期应用可致低血K+;减少Ca2+排出（促进重吸收）。2.降压作用3.抗利尿作用

第二十二页，共六十页。K+K+Na+Cl–Na+Cl–K+Na+Cl–同向转运体钠泵K+噻嗪类利尿药远曲小管近端Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+第二十三页，共六十页。【临床(línchuánɡ)应用】1.水肿(shuǐzhǒng)

1)轻,中度(zhōnɡdù)心脏性水肿。2)肾性水肿：3)肝硬化腹水：与螺内酯合用；应注意补K+。2.高血压3.尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。第二十四页，共六十页。1.电解质紊乱低血钾；低血钠；低血镁；低氯血症等。2.高尿酸血和高钙血症3.抑制胰岛素释放(shìfàng)及葡萄糖的利用（高血糖）4.增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量（高脂血症）5.低血容量6.过敏反应【不良反应及防治(fángzhì)】第二十五页，共六十页。远曲小管

Na+：5-10%重吸收，吸收方式①②。①H+-Na+交换②

K+-Na+交换（依赖醛固酮交换机制）盐皮质类受体拮抗剂（螺内酯）可产生竞争性抑制。集合(jíhé)管③K+-Na+交换（非醛固酮依赖机制）（氨苯喋啶和阿米洛利）因为：

K+-Na+交换被抑制→保钾排钠、故低效利尿剂(保钾利尿药)三、保钾利尿药第二十六页，共六十页。（一）醛固酮受体拮抗剂螺内酯(排钠留钾)醛固酮第二十七页，共六十页。螺内酯(Spironolactone,antisterone)(低效)DecreasedurinarysecretionIncreasedurinarysecretionNa+K+Ca++Volumeofurine2.Actions:留钾利尿(lìniào)

3.Therapeuticuses:与醛固酮升高(shēnɡɡāo)有关的水肿，心衰。

4.Adverseeffects:低钠血症、高钾血症1.Mechanism:

竞争(jìngzhēng)醛固酮受体第二十八页，共六十页。阿米洛利氨苯蝶啶（二）肾小管上皮细胞钠离子通道(tōngdào)抑制药第二十九页，共六十页。氨苯蝶啶（Triamterene）1.选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时由于Na+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌(fēnmì)（保钾）。作用与醛固酮无关。2.不良反应少见3.长期服用可致高血钾第三十页，共六十页。阿米洛利（amiloride）1.阿米洛利作用部位(bùwèi)与氨苯蝶啶相似2.为目前留钾利尿药中作用最强的药物3.增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄4.本品又能增强其他利尿药的作用，减少K+的丢失5.常联合用药第三十一页，共六十页。乙酰唑胺（acetazolamide）EffectandMechanism:1.CA

近曲小管上皮细胞H+

的产生

H+-Na+交换(jiāohuàn)

Na+

、水reabsorption。

2.眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA

房水和脑脊液的产生。四、碳酸酐酶抑制(yìzhì)药第三十二页，共六十页。临床(línchuánɡ)应用1.青光眼

2.急性高山病3.碱化尿液4.纠正(jiūzhèng)代谢性碱中毒

5.癫痫第三十三页，共六十页。SummaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugsDecreasedIncreasedDecreasedIncreasedNa+K+Ca++HCO3-Na+K+Ca++VolumeofurineVolumeofurineNa+K+Ca++VolumeofurineNa+K+Ca++Volumeofurine袢利尿药乙酰唑胺留钾利尿药噻嗪类利尿药第三十四页，共六十页。VolumeofurineCa+excretionK+excretionNa+excretion乙酰唑胺Acetazolamide袢利尿药LoopDiuretics噻嗪类利尿药Thiazidediuretics留钾利尿药K+-SparingdiureticsSummaryofrelativechangesinurinarycompositioninducedbydiureticdrugsDecreaseIncreasedDecreasedIncrease第三十五页，共六十页。五、称渗透性利尿药代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等；该类药应具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管再吸收；④在体内(tǐnèi)不被代谢。第三十六页，共六十页。甘露醇的药理作用

1．脱水(tuōshuǐ)作用2．利尿(lìniào)作用3.局部(júbù)应用甘露醇第三十七页，共六十页。临床(línchuánɡ)应用

1.脑水肿及青光眼

是治疗脑水肿、降低(jiàngdī)颅内压的首选药；青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压。2.预防急性肾功能衰竭早期应用可预防和治疗早期肾功能衰竭等。第三十八页，共六十页。不良反应与注意事项

静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛(téngtòng)等。心功能不全及活动性颅内出血者忌用。第三十九页，共六十页。长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若(tǎngruò)单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。

利尿药的潜在(qiánzài)危险第四十页，共六十页。选择题1．作用(zuòyòng)于髓袢升支粗段髓质部的利尿药是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Spironolactone（螺内酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）2．可用于治疗(zhìliáo)急性肺水肿的药物是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺内酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案(dáàn)答案第四十一页，共六十页。3．可加速(jiāsù)毒物排泄的药物是A．Thiazide（噻嗪类）B．Furosemide（呋塞米）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Acetazolamide（乙酰唑胺）E．Mannitol（甘露醇）4．Furosemide（呋塞米）没有下列哪一种不良反应？A．水和电解质紊乱B．耳毒性C．胃肠道反应(fǎnyìng)D．高尿酸血症E．减少K+外排答案(dáàn)答案第四十二页，共六十页。5．下列哪一种(yīzhǒnɡ)药物与furosemide（呋塞米）合用可增强耳毒性？A．Gentamicin（庆大霉素）B．Tetracycline（四环素）C．Chloramphenicol（氯霉素）D．Ampicillin（氨苄西林）E．Ceftazidime（头孢他定）6．易引起(yǐnqǐ)听力减退或暂时耳聋的利尿药是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺内酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案(dáàn)答案第四十三页，共六十页。7．下列哪种药物与furosemide（呋塞米）合用(héyòng)可增强耳毒性？A．Tetracyceline（四环素）B．Erthromycin（红霉素）C．Streptomycin（链霉素）D．Penicillin（青霉素）E．Chloramphenicol（氯霉素）8．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的作用部位是A．近曲小管B．髓袢升支粗段髓质部C．髓袢升支粗段皮质(pízhì)部（及远曲小管开始部位）D．肾小球E．集合管答案(dáàn)答案第四十四页，共六十页。9．主要(zhǔyào)作用于远曲小管的利尿药是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Spironolactone（螺内酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）10．噻嗪类利尿药没有下列哪一项作用？A．轻度抑制碳酸酐酶B．降低肾小球滤过率C．降低血压D．升高(shēnɡɡāo)血糖E．提高血浆尿酸浓度答案(dáàn)答案第四十五页，共六十页。11．可用于治疗(zhìliáo)尿崩症的利尿药是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Spironolactone（螺内酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）12．伴有糖尿病的水肿病人，不宜(bùyí)选用哪一种利尿药？A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Triamterene（氨苯蝶啶）D．Spironolactone（螺内酯）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案(dáàn)答案第四十六页，共六十页。13．下列(xiàliè)哪种药物易引起高尿酸血症？A．Spironolactone（螺内酯）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Amiloride（阿米洛利）D．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）E．Mannitol（甘露醇）14．竞争拮抗(jiékànɡ)醛固酮作用而利尿的药物是

A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺内酯）C．Mannitol（甘露醇）D．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）E．Propranolol（普萘洛尔）答案(dáàn)答案第四十七页，共六十页。15．Spironolactone（螺内酯）的利尿特点之一是

A．利尿作用快而强B．利尿作用慢而持久C．可用于肾功能不良(bùliáng)的病人D．可明显降低血钾水平E．作用部位在髓袢升支粗段髓质部16．能降低(jiàngdī)眼压用于治疗青光眼的利尿药是A．Furosemide（呋塞米）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Spironolactone（螺内酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案(dáàn)答案第四十八页，共六十页。17．不宜(bùyí)与氨基苷类抗生素合用的利尿药是A．Furosemide（呋塞米）B．Triamterene（氨苯蝶啶）C．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）D．Spironolactone（螺内酯）E．Etacrynicacid（依他尼酸）18．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）可引起A．听力损害(sǔnhài)B．血尿素氮增高C．低血钾D．高血糖E．高尿酸血症答案(dáàn)答案第四十九页，共六十页。19．Spironolactone（螺内酯）可用于治疗

()A．肝硬化水肿(shuǐzhǒng)B．充血性心力衰竭C．肾病综合征水肿D．急性肺水肿E．尿崩症20．能降低眼压用于治疗青光眼的利尿(lìniào)或脱水药是A．Mannitol（甘露醇）B．Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）C．Spironolactone（螺内酯）D．Triamterene（氨苯蝶啶）E．Acetazolamide（乙酰唑胺）答案(dáàn)答案第五十页，共六十页。21．可引起(yǐnqǐ)高血钾的药物是A．Furosemide（呋塞米）B．Spironolactone（螺内酯）C．Indapamide（吲哒帕胺）D．Amiloride（阿米洛利）E．Captopril（卡托普利）22．Mannitol（甘露醇）可用于A．脑水肿B．青光眼手术前C．并发肺水肿的心力衰竭D．预防(yùfáng)急性肾功能衰竭E．尿崩症答案(dáàn)答案第五十一页，共六十页。问答题1．简述利尿药的分类及主要特点，每类列举1~2个代表药。2．Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？3．简述furosemide（呋塞米）的临床(línchuánɡ)应用及利尿作用机制。4．简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。5．简述hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的临床应用及不良反应。6．试比较spironolactone（螺内酯）与triamterene（氨苯蝶啶）作用的异同。第五十二页，共六十页。选择题答案(dáàn)：1A6A7C8C9B10B2A3B4E5A11B16E17AE18BCDE19ABC20AE12B13D14B15B21BDE22ABD第五十三页，共六十页。1．简述利尿药的分类及主要特点，每类列举1~2个代表药。（1）袢利尿药：又称为高效利尿药或Na+-K+-2Cl-同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段髓质部，利尿作用强大。代表药有呋塞米。（2）噻嗪类利尿药：又称为中效利尿药或Na+-Cl-同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，利尿作用中等。代表药有氢氯噻嗪。（3）保钾利尿药：又称为低效或留钾利尿药。主要作用于末段远曲小管和集合管，分别拮抗(jiékànɡ)醛固酮的作用（如螺内酯），或抑制上皮细胞Na+通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作用弱，有减少K+排出的作用。（4）碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。代表药为乙酰唑胺。（5）渗透性利尿药：常称为脱水药。由于造成血浆及原尿渗透压增高，减少肾小管水分吸收。代表药为甘露醇。第五十四页，共六十页。2．Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？（1）呋塞米抑制肾小管髓袢升枝粗段对氯化钠的再吸收，提高尿液内氯化钠浓度，降低(jiàngdī)髓质部高渗状态，因而干扰肾脏的稀释机制与浓缩机制，排出大量近于等渗的尿液，具有强大的利尿作用。（2）不良反应：①水与电解质紊乱，如低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等