2022年医学专题-第27章-抗心绞痛药

抗心绞痛药

antianginaldrugs

analgesics

杨斌第一页，共四十九页。Outline概述Definitionofangina心绞痛类型心绞痛的病理生理学常用抗心绞痛药物(yàowù)抗心绞痛药物的治疗应用及评价第二页，共四十九页。心肌耗氧量增加(zēngjiā)

冠状A供血不足

Definitionofanginaangina冠心病最常见(chánɡjiàn)的类型心肌急性(jíxìng)暂时缺血缺氧表现：陈发性前胸疼痛第三页，共四十九页。1.稳定性2.变异性3.不稳定性

劳累(láolèi)、激动冠状Ａ痉挛(jìnɡluán)AS斑块变化(biànhuà)、血小板聚集、血栓形成持久可转为AMI介于稳定型和心肌梗死之间【Clinicaltypesofangina】第四页，共四十九页。【Pathophysiologyofangina】Pathophysiology：供O2↓/需O2↑决定心肌供O2与需O2的因素冠脉循环(xúnhuán)的特点第五页，共四十九页。决定(juédìng)心肌供O2与需O2的因素

心舒张(shūzhāng)期长短供O2需O2

冠状A灌注压*心肌收缩力冠A口径心率

心室内压心室壁张力心室容积侧枝循环每分钟射血时间

血管(xuèguǎn)外压力第六页，共四十九页。心脏(xīnzàng)冠状动脉左前降支解剖冠脉循环(xúnhuán)特点

第七页，共四十九页。冠脉Ａ垂直穿过(chuānɡuò)心肌心肌(xīnjī)收缩时易受压迫心内膜下层(xiàcéng)分支成网易发生心内膜下缺血收缩压迫冠脉Ａ冠脉血流急剧舒张冠脉血流↑供血少—1/4供血多—3/4心率加快舒张期缩短冠脉血流量↓第八页，共四十九页。Classificationsofantianginaldrugs硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等（1867年）β受体阻断药：普萘洛尔等（20世纪60年代(niándài)）钙通道阻滞药：硝苯吡啶等（20世纪70年代）其它：抗栓药（阿斯匹林、链激酶），基因治疗，中药（川芎嗪、丹参酮）等第九页，共四十九页。

硝酸(xiāosuān)酯类和亚硝酸(xiāosuān)酯类

nitrates/nitrites【药物】1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯(消心痛)、单硝酸异山梨醇酯等

2.亚硝酸酯类：亚硝酸异戊酯：少用

第十页，共四十九页。

1、口服(kǒufú)F低，多采用舌下含服（维持时间短）。2、2%硝酸甘油软膏或贴皮剂（延长作用时间(shíjiān)），主要用于预防。

3、肝代谢、肾排泄(páixiè)。部分代谢产物（二硝酸甘油）仍在较弱活性。【physiologicaldisposition】第十一页，共四十九页。

1、扩张容量和阻力血管(xuèguǎn)，降低心肌耗氧量下降⑴V(小剂量)V明显扩张→回心血量↓→心室(xīnshì)容积↓→心室(xīnshì)内压↓↓↓射血时间↓心室壁肌张力↓⑵A（稍大剂量）明显扩张A→射血阻力↓→左室内压↓↓↓射血时间(shíjiān)↓心室壁肌张力↓⑴+⑵→心肌耗氧量↓

治疗稳定性心绞痛的主要作用机制【治疗心绞痛的机制】第十二页，共四十九页。2.改善冠脉循环，增加缺血区的供血供氧⑴心内膜供血↑

①扩张A→减轻心脏射血阻抗→心室(xīnshì)壁张力↓②扩张V→回心血量↓→左心室舒张期末压力↓→心室壁张力↓

①＋②→心内膜血流压力↓→心外膜向心内膜的有效灌注压↑→心内膜供血↑

第十三页，共四十九页。第十四页，共四十九页。→冠脉血流量↑→心肌(xīnjī)供血、供氧↑

选择性扩张较大(jiàodà)的冠状血管心外膜血管输送(shūsònɡ)血管侧枝血管⑵.改善冠脉侧枝循环治疗变异性心绞痛的主要依据。第十五页，共四十九页。⑶.增加缺血区血流量阻力血管舒张作用(zuòyòng)弱→非缺血区阻力较高+

缺血区阻力↓→血液顺压力差由非缺血区流向缺血区→增加缺血区供血。（图）注：对于不稳定性心绞痛的治疗与其降低耗氧量及增加(zēngjiā)缺血区供血、供氧可能均有关。第十六页，共四十九页。第十七页，共四十九页。扩张容量、阻力(zǔlì)血管射血时间↓心室(xīnshì)壁肌张力↓增加(zēngjiā)缺血区血流量供血、供氧↑阻力血管舒张弱缺血区阻力↓扩张A射血阻力↓扩张V回心血量↓左室内压↓心室容积↓选择性扩张较大冠状A冠脉流量↑血液由非缺血区流向缺血区+非缺血区阻力较高心内膜供血↑心外膜向心内膜的有效灌注压↑心内膜血流压力↓耗氧量↓缓解心绞痛第十八页，共四十九页。【Clinicaluses

】1.缓解急性心绞痛症状

速效、高效、方便(fāngbiàn)、经济、能迅速控制发作。一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次.2.预防心绞痛发作

贴膜片剂或其他长效硝酸酯类第十九页，共四十九页。局部全身面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、头痛颅内压↑体位性BP↓→晕厥眼内压↑（？）Adversereactions长期大剂量(jìliàng)可致高铁血红蛋白血症1、急性(jíxìng)不良反应第二十页，共四十九页。2、耐药性持续给药24~48h即可产生耐药性，短时停药即可恢复(huīfù)短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓第二十一页，共四十九页。【Cautions】1.从小剂量开始应用。2.脑颅外伤(wàishāng)、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏（禁）；眼内压↑（慎）3.长期用药应在2周内逐步减量停药。第二十二页，共四十九页。

硝酸(xiāosuān)异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）特点：与硝酸异山梨醇酯相似第二十三页，共四十九页。【药物(yàowù)】

1.二氢吡啶类2.非二氢吡啶类硝苯地平(nifedipine,心痛定)非洛地平(felodipine,二氯苯吡啶(bǐdìng)

)尼卡地平(nicardipine，硝苯苄胺啶)氨氯地平(amlodipine，阿莫洛地平)维拉帕米(verapamil,异搏定)地尔硫卓(diltiazem)◆

Calciumchannelblockers第二十四页，共四十九页。Antianginalactions（见示意图）阻断L-型电压依赖性Ca2+通道引起下述效应：1．舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓心室壁张力与心室射血时间(shíjiān)（Nifedipine最强）2．抑制心脏收缩性、↓心率→心肌耗O2

（维拉帕米作用强，Nifedipine无此作用）第二十五页，共四十九页。3．舒张冠A→↑心肌供O2，增加侧枝循环;4.保护心肌作用：缺血时细胞(xìbāo)内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓

Ca2+超负荷所致细胞损伤;5.抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内

Ca2+浓度，抑制血小板聚集。第二十六页，共四十九页。

耗氧量↓钙拮抗(jiékànɡ)药血管(xuèguǎn)平滑肌cellCa2+内流↓心内膜供血↑心肌细胞外Ca2+内流↓心收缩力↓窦房结cellCa2+内流↓心率↓阻力血管扩张心脏后负荷↓心室内压↓室壁肌张力↓缺血区供血供氧↑冠状扩张冠脉流量↑缓解(huǎnjiě)心绞痛第二十七页，共四十九页。

对变异型心绞痛疗效尤佳（首选），根据(gēnjù)可能发生的不良反应及药理学特点选药

1.伴有房室传导阻滞：

Nifedipine。2.伴有心衰的患者：禁用钙拮抗药。3.血压较低：禁用Nifedipine（可引起低血压进一步恶化）维拉帕米、地尔硫卓较少引起低血压，可用。Clinicaluses第二十八页，共四十九页。4.房性心动过速：维拉帕米、Diltiazem有明显优点。5.洋地黄化的患者：慎用维拉帕米（易致洋地黄类药物中毒）。6.不稳定性心绞痛：即释短效制剂有增加不良(bùliáng)心脏反应的危险，禁用。

第二十九页，共四十九页。【Adversereactions

】

1.主要(zhǔyào)是严重的心脏抑制

2.速释硝苯地平可增加心梗的发生率【Cautions

】1.监测血压2.钙拮抗药与β受体阻断药合用，注意观察心脏反应3.伴有心衰、窦房结功能低下、房室传导阻滞禁用

第三十页，共四十九页。【Drugsoftenusedinclinical

】

普萘洛尔（propranolol,心得安）吲哚(yǐnduǒ)洛尔（pindolol，心得静）美托洛尔（metoprolol，美多心安）阿替洛尔（atenolol，氨酰心安）等β-receptorblockers第三十一页，共四十九页。【抗心绞痛机制(jīzhì)】1.心肌耗氧↓阻断β1-R→心率↓,收缩(shōusuō)力↓

2.改善缺血区供血

⑴耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑

缺血区血管不敏感--血流流向缺血区

⑵心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。

⑶促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑⑷抑制Pt聚集→减少血栓形成第三十二页，共四十九页。⒊保护缺血区细胞线粒体的结构和功能脂肪水解酶上的β1-R→FAA↓→改善缺血区对Gs

的摄取，使缺血区的乳酸(rǔsuān)产生↓第三十三页，共四十九页。β-Rblocker心肌(xīnjī)耗氧↓血流流向(liúxiànɡ)缺血区血流从心外流入内膜↑供氧↑血栓(xuèshuān)形成↓保护缺血区cell线粒体结构和功能脂肪水解酶β1(-)FAA↓缺血区对G的摄取↑乳酸产生↓促进氧与Hb分离抑制Pt聚集收缩力↓心率↓缺血区血管不敏感舒张期延长缓解心绞痛非缺血区心肌血管阻力↑

＋第三十四页，共四十九页。【Clinicaluses

】1、稳定型心绞痛减少心绞痛的发作频率改善(gǎishàn)患者对运动的耐受能力2、变异性心绞痛β受体阻断药不应单独应用。硝酸酯类和钙拮抗药有效第三十五页，共四十九页。3、治疗AMI

是目前唯一较肯定地用于AMI的次级预防药，能降低死亡率和发病率，缩小(suōxiǎo)梗死范围，延长存活时间。选用无ISAβ-receptorblocker如普萘洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等注意：应及早应用，且需继续使用2-3年。第三十六页，共四十九页。【Adversereactions

】主要是严重的心脏抑制、支气管痉挛等

【

Cautions

】1.哮喘、心衰、冠脉痉挛的不宜使用2.长期(chángqī)使用突然停药，病情反跳第三十七页，共四十九页。

抗心绞痛药物的治疗应用及评价

一、心绞痛的治疗原则

1.消除诱因

2.目的：降低心肌耗氧量，增加(zēngjiā)缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。第三十八页，共四十九页。二、各种类型心绞痛的治疗(zhìliáo)

1.稳定性心绞痛的治疗硝酸(xiāosuān)酯类钙拮抗药β受体阻断药推迟(tuīchí)心绞痛发作改善运动时的ST低平提高运动的耐受能力心绞痛的阈值不变。

第三十九页，共四十九页。2.变异性心绞痛的治疗目的：有效缓解和消除(xiāochú)变异性心绞痛者的心肌缺血发作药物：硝酸酯类和钙拮抗药＞β受体阻断药第四十页，共四十九页。3.不稳定性心绞痛的治疗(zhìliáo)

阿司匹林＋肝素硝酸甘油＋β受体阻断药抗缺血治疗(zhìliáo)顽固性病人(bìngrén)应加用钙拮抗药。

第四十一页，共四十九页。三、抗心绞痛药物的合并(hébìng)用药

合用目的：协同↓耗氧量，↓不良反应。

合用方案：硝酸酯类+β-阻断剂

硝酸酯类+硝苯地平

β-阻断剂+硝苯地平

必要时可三类药合用。第四十二页，共四十九页。（一）硝酸甘油和β-R阻断(zǔduàn)药1.抗心绞痛作用协同2.互相(hùxiāng)弥补不足

心率心室壁张力冠脉阻力

Nitroglycerin

↑

↓↓

Propranolol

↓↑↑3.降低血压作用相加，应予注意！第四十三页，共四十九页。（二）钙拮抗(jiékànɡ)药和β受体阻断药

nifedipine＋β-Rblocker→作用(zuòyòng)相加，不良反应↓verapamildiltiazem过度心动过缓、心力衰竭（三）钙拮抗(jiékànɡ)药和硝酸酯类钙拮抗药硝酸酯类＞单一应用劳累性/变异性但可能出现心动过速第四十四页，共四十九页。4.钙拮抗药、