急诊抗菌药物临床应用和常用类型

急诊抗菌药物临床应用和常用类型急诊抗菌药物临床应用急诊病人的特点与要求急诊常用抗生素的药代与药效动力学特点中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009临床正确使用抗生素的3R原则

急诊感染病人的特点特点：急，危，重，杂，高龄。社区获得性医院获得性要求急诊常用抗生素：强力广谱有效，使用方便，安全经济。急诊常用抗生素-内酰胺类喹诺酮类：大环内酯类：多肽类：恶唑烷酮类其他：磺胺类、氯霉素类、利福霉素类、克林霉素类抗生素药效学与药代动力学分类抗生素类别PK/PD参数药物时间依赖性（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶时间依赖性（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B%T>MIC=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI抗生素PK/PD参数T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC1.抗生素的抗菌活性随药物浓度增加而增加;

2.临床用药目的：取得抗生素

Cmax/MIC>10;

浓度依赖性抗菌作用浓度非依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关;临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上;T>MIC(%)Bacterialeradicationday4-6oftherapy(%)204060801000204060801000PSSPPISP-PRSPH.influenzae

浓度非依赖性抗生素（T>MIC）-内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类抗生素碳青霉烯类抗生素-内酰氨酶抑制剂青霉素G青霉素V氨苄西林苯唑西林哌拉西林注射用头孢菌素口服用头孢菌素00sCeftobiprole、cefotaroline5th1990s头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利、头孢唑兰、头孢喹肟、头孢瑞南4thG1980s头孢噻肟、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢磺啶、头孢匹胺、头孢米唑、头孢地嗪、头孢替胺3rdG头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢他美酯、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢妥仑酯、头孢卡品酯、头孢替胺酯70-80s头孢呋辛、头孢唑南、头孢尼西、头孢替坦、头孢西丁、头孢美唑、头孢羟唑、头孢拉宗、头孢米诺2ndG头孢呋辛酯、头孢克罗头孢丙烯、氯碳头孢1960s头孢噻吩、头孢噻定、头孢曲嗪、头孢乙嗪、头孢氮氟、头孢替唑、头孢西酮、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫眯IstG头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定头孢菌素各代头孢菌素大致比较代别G+MRSAG-非发酵普通酶ESBLs安全性适应症1st+++-±/+-±-++2nd

++-++-+/++-++++3rd

+/++-+++-/+++-++++4th

++-+++++++-++++5th

++++++++++-？+DrugDose(mg)Cmax(mg/L)t½β(h)V(L)Cl(L/h)Pb(%)Imipenem/cilastatin500/50021-580.9-1.1114.4-15.911.0-12.22031-4940Panipenem/betamipron500/50027.51.17±0.3019.8±5.40.28±0.05415.60.71±0.1829.3±9.80.71±0.17Meropenem50021-300.82-1.120.916.69Biapenem50032.4±2.3(600)1.42-3.413.36.66-9.90NALenapenem5001.43±0.1414.04±1.347.86±1.42NACS-8341500.81±0.25NA49.5±12.916-20ertapenem10001554.50.121.895碳青霉烯类药代动力学(IV)参数比较ClinPharmacokinet2000,39(3):190-198为浓度非依赖性抗生素。对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。T>MIC对治疗效果有较好预见作用.当药物浓度低于MIC时,细菌很快恢复生长.5.半衰期普遍较短,需多次给药.持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给药.同时药品经济学更优.不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关.ß-内酰胺类药效学特点大环内酯类macrolides12-memberedring14-memberedring15-memberedring16-memberedringmethymycinNaturalerythromycinA,B,CetcSemisyntheticClarthromycinDirithromycinFlurithromycinRoxithromycinKetolidestelithromycincethromycinAzithromycinSpiramycin大环内酯类分类PharmacokineticparametersofnewmacrolidesDrugdosage（mg）Cmax(mg/L)Tmax(h)T1/2β(h)erythromycin5001.782.71.7Roxithromycin30010.820.93-1.311.9Azathromycin5000.4-0.452.5-2.635-48Clarthromycin4002.141.74.73Dirothromycin5000.29432.5-44flurothromycin5000.2-21-28新大环内酯类特性对胃酸更稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素;半衰期长:阿奇霉素,地红霉素,罗红霉素;组织浓度高:阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍;抗菌谱扩大，覆盖G+/G-球菌,嗜血杆菌，厌氧菌，部分G-杆菌，非细菌微生物;PAE长，约4小时;其他效应：anti-biofilms;不良反应少。喹诺酮类喹诺酮的分代国际分代国内分代代表药物代表结构11/2

奈啶酸,吡哌酸2a3氟哌酸,环丙沙星,氧氟沙星,左氧沙星2b斯帕沙星,格帕沙星3a4加替沙星,曲伐沙星,莫西沙星3b吉米沙星45garenoxacin喹诺酮的特点和副作用分代特点副作用I仅用于泌感IIaG-作用强，G+作用有限环丙对铜绿假单胞作用最强典型喹诺酮副作用IIb增强G+作用，铜绿假单胞作用减弱光毒性和QT间期延长明显IIIa增强G+作用无CYP450抑制IIIb明显增强G+作用无光毒性低CNS毒性Ⅳ无氟,抗阳性菌作用强副作用降低?BallP.JAC2000;46:17-24药物单次口服Cmaxmg/LTmax(h)T1/2(h)AUCmg·h/L生物利用度(%)蛋白结合率(%)尿回收(%)氧氟沙星400mg5.850.645.035.0902080环丙沙星500mg2.561.254.012.07036.740左氟沙星200mg2.690.926.2419.31003280加替沙星400mg4.11.47.833.5962682莫西沙星400mg3.12.51236914025吉米沙星320mg1.481.86.659.309056.935常用氟喹诺酮类药物PK比较喹诺酮副作用i副作用喹诺酮(频率)危险人群遗传毒性？？？孕妇胃肠道氟罗，司帕，格帕(>10％)光毒性司帕，氟罗，洛美(>10％)软骨培氟，其他(2.7%)儿童，孕妇肌腱炎培氟>>左氧/氧氟>环丙老人尤其在激素治疗中，运动员VanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280副作用喹诺酮(频率)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)

氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms)>格帕(10ms)>莫西(6ms)>左氧(3ms)>加替(2.9ms)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺>环丙>洛美>氧氟>左氧，司帕，加替，莫西喹诺酮副作用iiVanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280糖肽类药物万古霉素替考拉宁DalbavacinOritavacinTelavacinVancomycinsafety项目FarberMellorSorrelCiminoDownsRybakGoetzSalamaElting年代198319851985198719891990199319931998设计回顾前瞻前瞻回顾前瞻前瞻前瞻前瞻前瞻例次94335481662316991747人群医疗医疗医疗肿瘤医疗医疗医疗医疗肿瘤总体肾毒%1617715171022717单独肾毒%590151351908合并AG者%35714152722241432耳毒%1125-----4静脉炎%13-37-14---3皮疹%3-6-0---11Cancer1998;83:2597恶唑烷酮类——利奈唑烷OC3HHCNOONFONLinezolid(PNU-100766)Linezolid

抗菌机制Linezolid

抗菌谱Gram-positivemicroorganisms:屎肠球菌(包括VRE)

金黄色葡萄球菌(包括MRSA)肺炎链球菌(包括PRSP)无乳链球菌化脓性链球菌粪肠球菌(包括VRE)表皮葡萄球菌(包括MRSE)溶血葡萄球菌草绿色链球菌Someanaerobicbacteria:中国细菌耐药性监测-CHINET监测

（2009年）参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院2009年CHINET监测网MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率（%）MRSA的耐药率＞MSSA81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对β内酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率＞MSCNSMRCNS的耐药率＜MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%），有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)

的耐药率（%）屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药2009年成人患者177株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP(164株)PISP(13株)PRSP(2株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0万古霉素0.0100.00.0100.002红霉素89.57.9100.00.010克林霉素86.111.1100.00.020莫西沙星3.696.415.484.602左氧氟沙星2.797.30.0100.011*：剔除儿科病人分离的菌株红霉素、克林霉素耐药率高出现部分氟喹诺酮类耐药株无万古霉素耐药株2009年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)抗菌药物总体（894株）儿童株（618）成人株（276株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感氨苄西林26.863.929.359.320.575.4氨苄西林/舒巴坦8.191.98.191.97.992.1头孢呋辛2.795.52.895.12.496.3头孢噻肟7.392.79.190.96.793.3氯霉素10.381.710.382.210.480.1阿奇霉素3.396.71.898.29.290.8环丙沙星14.086.01.398.718.082.0复方磺胺甲噁唑63.034.066.530.754.042.3儿童株产酶率：31.8%，成人株产酶率：17.2%（总产酶率：27.5%）儿童株产酶率＞成人，总产酶率略下降（2008年，33.4%）儿童株耐药率与成人株相仿，但氨苄西林耐药率高于成人，FQ耐药率低于成人。2009年14家医院克雷伯菌属的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(2041株)非产ESBL(2892株)产ESBL(2041株)非产ESBL(2892株)阿米卡星23.97.9头孢吡肟38.77.7庆大霉素59.916.2头孢哌酮/舒巴坦17.65.9哌拉西林97.325.9头孢西丁23.06.3哌拉西林/他唑巴坦22.89.0亚胺培南2.13.1头孢唑林98.322.4美罗培南2.53.1头孢呋辛95.516.1厄他培南3.76.0头孢噻肟81.59.7环丙沙星42.316.6头孢他啶49.010.5复方磺胺甲噁唑71.225.7产ESBL株对β内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高，对碳青霉烯类耐药率较2008年高2009年14家医院大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)产ESBL(4515株)非产ESBL(3477株)阿米卡星10.14.3头孢吡肟36.96.5庆大霉素61.840.3头孢哌酮/舒巴坦7.42.4哌拉西林97.849.5头孢西丁13.27.2哌拉西林/他唑巴坦5.04.1亚胺培南0.20.6头孢唑林98.426.4美罗培南0.30.5头孢呋辛98.016.5厄他培南0.51.1头孢噻肟85.810.4环丙沙星71.042.4头孢他啶31.26.4复方磺胺甲噁唑74.056.1产ESBL株对β内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（＞60%）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低2009年14家医院1684株肠杆菌属细菌耐药率（%）对碳青霉烯类的耐药率低（＜5%）对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率＜20%2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%)

细菌的耐药率（%）头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6%vs24%），对其他药物耐药率高（≥50%）两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦20.558.3美罗培南41.356.0阿米卡星36.359.8头孢他啶36.457.6头孢吡肟37.654.5哌拉西林/他