发热伴血小板减少综合征有关问题思考课件

发热伴血小板减少综合征

有关问题思考华中科技大学同济医学院协和医院何生松一.2009年我科收治病人情况简介

自2009年3月31日至5月31日，我院收治一些不明原因发热病例。经专家讨论，根据国家卫生部诊断标准，其中１5例当时被诊断为人粒细胞无形体疑似病例,现报告如下：首例病人临床表现：首例病人于2009年3月31日入院，来自随州市高城镇雷家祠村4组。因为腹泻高热六天入院。入院当天曾出现晕厥一次。实验室检查表现为肝功能受损，肾功能受损，白细胞血小板进行性急剧下降。肌酶谱显著升高。入院后神志意识障碍进行性加重，腹泻经抗感染治疗不能缓解，并有血尿、黑便，血氧饱和度下降，呼吸衰竭，终因患者家属放弃治疗出院15例共同临床特点：高热，心、肝、肾等多脏器受损，常伴随肌张力增高，消化道症状如呕吐、腹泻等；严重病例可有神智意识障碍，出血，呼吸衰竭；其中6例为重症型，表现为多器官功能衰竭或并发继发性感染（多为真菌感染），其中4例放弃治疗.

突出特点：白细胞，血小板急剧下降，尿常规，肝、肾功能异常，肌酶谱异常.

4例放弃治疗的患者临床都表现为多器官功能衰竭，其中1例出现呼吸衰竭，2例消化道出血伴循环衰竭，1例继发肺部真菌感染

2例重型患者均伴有肺部感染经抗生素治疗及对症处理好转症状发热腹泻腹痛出血咳嗽咳痰意识障碍病例数159766主要症状：肝功能异常14/15例中，其中出现血清胆红素升高2例，最高1例总胆红素高达205.8Umol/L.7例ALT高达100U/L-678U/L之间，13例AST异常，11例超过100-726之间.4例BUA异常.PT异常达15秒以上仅3例，APTT异常8例，TT异常3例.γ-GT异常7例.WBC15例均明显下降，最低为0.59×109/L，14例血小板明显下降，其中1例仅为0.5万/L.12例肌酸激酶明显升高，10例乳酸脱氢酶升高.12例尿中有蛋白+-+++，3例尿白细胞+，8例尿红细胞+-++++.部分病例出现心电图改变，表现为心动过速（1例出现房颤），ST-T波改变.1.显性感染与隐形感染？

2.临床分型标准原则？

3.自然病程？

4.有无复发或迁延？

病原学新发现的病毒属于布尼亚病毒科(Bunyaviridae)白蛉病毒属(Phlebovirus)，病毒颗粒呈球形，直径80-100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。基因组包含三个单股负链RNA片段(L、M和S)，L片段全长为6368个核苷酸，包含单一读码框架编码RNA依赖的RNA聚合酶；M片段全长为3378个核苷酸，含有单一的读码框架，编码1073个氨基酸的糖蛋白前体；S片段是一个双义RNA，基因组以双向的方式编码病毒核蛋白和非结构蛋白。病毒基因组末端序列高度保守，与白蛉病毒属其他病毒成员相同，可形成锅柄状结构。该病毒与布尼亚病毒科白蛉病毒属的裂谷热病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性约为30%。布里亚病毒电镜图布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。3.有关流行病学方面问题1.传播途径？

2.人群易感性？

3.免疫性?

1.地理分布。目前已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省发现该病病例，病例主要分布在以上省份的山区和丘陵地带的农村，呈高度散发。2.发病季节。本病多发于春、夏季，不同地区可能略有差异。3.人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区户外活动的旅游者感染风险较高。从发病率高峰月份情况看,夏季蜱活动频繁的月份(5月-10月发病率较高。我国相关省份可疑病例回顾性实验室检测分析2004年至今，先后在我国浙江、江苏、山东以及湖北等地均发生过类似安徽的疫情。2007年春季在河南信阳地区发生采茶农民不明原因发热疾病，经流行病学、临床以及实验室检测初步证实发热伴血小板减少综合征（布里亚病毒）感染。该疫情正在进一步研究中。1.药物预防的可行性、重要性？

2.将来疫苗可行性？三、致病机制1）侵染细胞：布里亚病毒主要侵染人血液中性粒细胞2）病理：病理改变与免疫损伤有关，而与细菌负荷量无关。参与病理损伤的细胞因子主要有γ-干扰素（IFNγ）和白介素10（IL-10），但缺乏α肿瘤坏死因子（TNFα）、IL-1β以及IL-4。感染后的中性粒细胞黏附功能、循环移动、脱颗粒作用、呼吸爆发以及吞噬功能明显下降。感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞调亡、细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤四.临床表现

一般接触感染蜱或吸食入病原因子后1-2周（平均9天）出现前驱症状1全身症状:最常见的临床表现是全身不适，发热、肌痛、头痛、关节痛。2.胃肠道症状:部分病人有胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）、3.呼吸道症状（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症[ARDS]）4.肝脏、中枢神经系统症状:5.皮疹特点:同斑点热不同（90%病人有皮疹），无形体病皮疹少见（6%），且缺乏特异性皮疹。皮疹多在发病晚期（平均发病5天），表现为一过性的。分布四肢、躯干、脸面。手掌及足掌少见

（1）

外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×109/L，重症可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60×109/L，重症者可低于30×109/L

（2）尿常规检查。

半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。

（3）生化检查。

可出现不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常有低钠血症，个别病例BUN升高。

。（4）病原学检查。

1．血清新型布尼亚病毒核酸检测。

2．血清中分离新型布尼亚病毒。

（5）血清学检查。

1．新型布尼亚病毒IgM抗体（尚在研究

中）。

2．新型布尼亚病毒IgG抗体六.病例诊断

依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。

（一）流行病学史1.发病前2周内有被蜱叮咬史;2.在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史;3.直接接触过危重患者的血液等体液。（二）临床表现

急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。（三）实验室检测

1.血常规及生化检查:

（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。

（2）肝、肾功能、电解质及酶学检查：谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高。肌酸激酶升高。

（3）病原学检查：诊断标准：

依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史等或发病前2周内有被蜱叮咬史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。

1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。

2.确诊病例：疑似病例具备下列之一者：

（1）病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;

（2）病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转

或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；

（3）病例标本分离到新型布尼亚病毒。七.鉴别诊断

（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。八.治疗

根据我科治疗经验主张早使用抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情。目前抗病毒治疗问题：何种药物？如何使用？

体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用，临床上可以试用。继发细菌、真菌感染者，应当选敏感抗生素治疗。同时注意基础疾病的治疗。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。（一）抗生素应用问题

1.四环素类抗生素

（1）强力霉素(多西环素)。为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次,１日２次,必要时首剂可加倍。８岁以上儿童常用量：首剂４mg/kg；之后，每次２mg/kg,１日２次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。

（2）四环素。口服：成人常用量为0.25-0.5g/次，每6小时1次；8岁以上儿童常用量为一日25-50mg/kg，分4次服用。静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药；8岁以上儿童为一日10-20mg/kg，分2次给药，每日剂量不超过1g。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。

强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。一般用至退热后至少3天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在24-48小时内退热。因发热伴血小板减少综合征病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗。2．利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人450-600mg，儿童10mg/kg，每日一次口服。

3．喹诺酮类：如左氧氟沙星等。

（二）一般治疗

患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。（三）对症支持治疗1.对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。2.对有明显出血者，可输血小板、血浆。3.对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。4.对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。

5.对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。

6.心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。

7.应慎用激素国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素.（四）隔离及防护

对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、