处方点评-张炜课件

基层医疗机构处方点评实践井冈山大学附属医院张炜1处方点评——依据《处方管理办法》2007.2《医院处方点评管理规范》（试行）2010.2抗菌药物临床应用管理2009.3抗菌药物临床应用专项整治2011.5卫生部三级综合医院质量管理与控制指标《三级综合医院评审标准》（试用版）药学专业知识和理论诊疗规范2处方点评”依据处方点评是根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定《处方管理办法》第四十四条规定：

医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预《处方管理办法》第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法：

无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权3处方点评的定义与意义根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。意义在于是为了保证病人利益，保障临床医疗安全。5实施处方点评的目的发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点：为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量为了促进合理用药，保障患者的用药权益要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方”最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全。为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量6

处方点评背景

2007年5月1日新的《处方管理办法》实施，要求各级医院实行处方点评制度。

2010年卫生部文件再次下发《医院处方点评管理规范（试行）》。7处方点评——意义提高患者用药安全规范医师的处方行为明确药师的审方责任实施持续医疗质量改进

从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核，及时发现不适宜处方，进行干预和纠正8处方点评——理解点评：评论

圈点：数据（适宜、问题）评语：标准（法规、药学理论、诊疗规范）10完成工作主要由调剂药师技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度有一定交流沟通技能实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上医师也参加处方点评小组12处方点评结果分析处方点评结果分为：合理与不合理处方不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方14处方点评组织管理医院药事管理与治疗学委员会医疗质量管理委员会领导医疗管理部门药学部门实施处方点评工作组处方点评工作处方点评专家组审核、建议公布结果与反馈干预、监督与改进15处方点评工作组织处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。——提供专业技术咨询

（省、市级专家组，县级专家组）处方点评工作小组：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格（基层医疗机构可设立处方点评工作小组或者指定专（兼）职人员。）

16影响处方点评质量的因素人才培养组织架构管理制度质控体系反馈干预技术路线17处方点评管理策略建立处方点评组织构建质量管理体系规范医院处方点评流程完善处方点评实施细则明确处方点评技术方案18处方点评——标准数据标准数据2：《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》处方指标（1）每次就诊人均用药品种（2）每次就诊人均药费（3）就诊使用抗菌药物的百分率（4）就诊使用注射药物的百分率20处方点评——标准数据处方指标（二）抗菌药物用药指标1.住院患者人均使用抗菌药物品种数/费用2.住院患者使用抗菌药物的百分率3.抗菌药物使用强度---DDD21处方点评——标准数据（三）外科清洁手术预防用药指标1.清洁手术预防用抗菌药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率重点外科手术：髋关节置换术、膝关节手术、子宫肌瘤切除术232011年第一季度处方点评结果比较

——数据提取附属医院2014年1、2月附属医院2014年3月平均处方品种数2.62.4平均处方金额（元）121.89158.2抗菌药百分率18.1%17%血液制品百分率00.6%中药注射剂百分率9.1%5.9%激素百分率0.9%3.5%注射剂百分率23.6%18.2%使用通用名百分率100%100%24第一季度处方常见问题比例处方常见问题1月2月3月总计比例无医师签章1137212%超过常用剂量无注明理由3135212%诊断名称不规范714121%药品量超规定927410827428%违反抗菌药物有关规定69394515316%适应症不适宜1139515236037%用法用量不适宜60581112913%其他04481%总计345297336978100%26处方存在的典型问题1、处方没有医师的签章，或者用法用量涂改处没有签章。2、处方诊断名称不规范，影响处方用药合理性判断，如：体检、取药、感染。3、一般门诊处方超15天量，慢性病门诊处方超30天量。如：高血压，氨氯地平5盒，5mgqd。4、处方违反抗菌药物相关规定。如诊断为“盆腔炎”或皮肤感染开具喹诺酮类药物。275、患者开具多种药物，但缺少相应的诊断，如开具还原型谷胱甘肽，没有肝功能损害的诊断。6、用法用量不合理，如克林霉素qd（应为bid），拜新同bid（应为qd）。7、个别医师开具大处方，如治疗丹毒或皮肤感染采用2种抗菌药物注射剂联合用药，再加口服抗菌药，费用达2000元28医院处方点评管理规范（试行）

第十一条三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

30“专项处方点评”目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题，应有规定规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”31专项点评内容以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等某些用药风险高或有潜在用药风险的药品较易发生用药问题的特殊人群32重点监控项目抗菌药物血液制品单独使用的静脉营养制剂中药注射辅助治疗药物激素类围手术期用药肿瘤患者超说明书用药33容易发生问题的高风险药物使用频率高、用量大的药物严重ADR发生率高的药物治疗窗窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物（预防、治疗）高风险药品高危患者的用药中药静脉用注射剂其些疗效不确切的药物某些复方制剂34关注容易发生问题的特殊人群老年患者儿童特别是新生儿、幼儿孕妇哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高过敏患者其它35医疗机构处方专项点评指南

一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南二、血液制品处方点评指南三、国家基本药物处方点评指南四、静脉输液处方点评指南五、静脉用药集中调配医嘱点评指南六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南七、抗肿瘤药物处方点评指南八、妊娠患者处方点评指南九、糖皮质激素类药物处方点评指南十、中药注射剂处方点评指南十一、超说明书用药处方点评指南十二、抗感冒药处方点评指南36基本药物处方点评以基本药物为点评对象，将了解基本药物用药状况，促进基本药物制度的实施作为目的的专项点评。37处方点评内容可获得性分析处方使用基本药物情况考察基本药物制度执行程度使用合理性分析具体基本药物使用合理情况了解基本药物的临床应用状况

38可获得性评价基本药物使用状况点评分析处方中基本药物总体用药情况，统计处方中基本药物品种、金额、单价等信息针对“是否优先选用基本药物”进行点评抽取样本处方为普通处方

(基本药物处方+非基本药物处方)。39使用合理性点评基本药物处方的规范性和适宜性与常规处方点评工作同步进行，点评参考标准同常规处方点评评价疾病治疗方案与《国家基本药物临床应用指南》的一致性比较《国家基本药物临床应用指南》对于某类疾病治疗的用药方案与实际处方用药方法是否一致抽取样本处方为基本药物处方基本药物处方：处方中含有《国家基本药物目录》或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收载的药品的处方40点评依据

《国家基本药物临床应用指南》(2009年版基层部分)《国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）》(2009年版基层部分)

《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录41基本药物使用状况点评（可获得性）抽样方法判定标准点评内容评价指标点评流程42抽样方法抽样频率：1次/月抽样范围：前一月所有处方

（包括：基本药物处方、非基本药物处方、住院医嘱）抽样方法：全样本或随机抽样43判定标准含《国家基本药物目录》或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收录药品的处方为基本药物处方，反之，则为非基本药物处方。44点评内容基本药物使用情况“无正当理由未首选基本药物”处方状况45评价指标基本药物处方百分率基本药物占处方用药品种百分率基本药物占处方用药金额百分率基本药物平均品种单价基本药物未优先选用处方百分率46点评流程47基本药物处方百分率目的：总体水平考查基本药物在患者疾病治疗中的使用情况；基本药物处方数：在总的抽样处方中使用基本药物的处方数；总抽样处方数：在规定的抽样时间段内随机抽取的处方总数；48基本药物占处方用药品种百分率

目的：考查医疗机构基本药物配备品种及使用程度；就诊用基本药物品种数：在总的抽样处方中每张处方所用基本药物的品种数加和；同期就诊用药总品种数：在总的抽样处方中每张处方所用药物的品种数加和。49基本药物占处方用药金额百分率目的：考察医疗机构基本药物使用金额的相对水平就诊用基本药物金额：在总的抽样处方中所用基本药物的金额加和同期就诊用药总金额：同期抽样的总处方中所用药品的金额加和50基本药物平均品种单价

目的：考察医疗机构基本药物平均单价水平，可与同期使用的所有药物平均品种单价水平进行对比、分析和评价就诊用基本药物金额：在总的抽样处方中所用的基本药物的金额加和就诊用基本药物品种数：在总的抽样处方中每张处方所用基本药物的品种数加和51基本药物未优先选用处方百分率

目的：考查基本药物在医疗机构的可及性及公益性无正当理由未首选基本药物的处方数：对于某类疾病的治疗，在医疗机构拥有可用于该类疾病治疗的基本药物的前提下，在无治疗指南、循证医学证据等支持下，未选用基本药物的处方数总抽样处方数：在规定的抽样时间段内随机抽取的处方总数52？53基本药物处方中用药合理状况点评抽样方法点评内容评价指标点评流程54抽样方法抽样频率：1次/月抽样范围：在基本药物使用状况点评中抽取的基本药物处方（基本药物处方选取标准：含《国家基本药物目录》或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收录的药品）抽样方法：全样本或随机抽样55点评内容处方开具的规范性与用药的适宜性；疾病治疗方案与《国家基本药物临床应用指南》（简称《指南》的一致性。56评价指标基本药物不规范处方百分率基本药物不适宜处方百分率用药方案与《国家基本药物临床应用指南》一致的处方百分率57基本药物不规范处方百分率

考察就诊使用基本药物的处方中，不规范处方的比率；

58基本药物不适宜处方百分率

考察就诊使用基本药物的处方中，基本药物用药不适宜处方的比率；59用药方案

与《国家基本药物临床应用指南》一致的处方百分率

考察医疗机构对《国家基本药物临床应用指南》的执行程度

60

点评流程61工作用表处方点评工作表基本药物处方用药状况点评工作表基本药物处方专项点评工作表不合理基本药物处方统计表62处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：

63注：有＝1无＝0；

64基本药物专项处方点评要点基本药物专项处方与不合理处方点评相结合客观数据与主观评价相结合不合理处方点评是基础65处方点评的结果合理处方不合理处方

1.不规范处方

2.用药不适宜处方

3.超常处方66不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。671.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的

前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。683.药师未对处方进行适宜性审核的

处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；适宜性审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。694.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

新生儿、婴幼儿年龄表示：从出生到1个月用日龄表示，如：16天；大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。体质弱、体重轻的要求写明体重。*根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。709.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。7111.单张门、急诊处方超过五种药品的；

开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。7212.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。

7313.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》；除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；7414.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。*参见：《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）7515.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；体现辨证论治和配伍原则；中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。76不规范处方举例药品剂量、规格、单位书写不规范，如：

甲硝唑注射液100MLivgtttid依那普利片5mg*3盒未使用规范药品名，如:

氨溴索注射液写成

沐舒坦注射液

曲松钠

2.0g*3支临床诊断不清或不全，如：

患者，男，12岁，临床诊断：红眼77用药不适宜处方（一）适应症不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。781.适应证不适宜

适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；处方开具药品的【适应症】／【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。

79举例

1.患者，女，57岁，临床诊断：上感伴呕吐头孢曲松钠注射液2.0givgttqd

奥美拉唑注射液40mgivgttqd

802．遴选的药品不适宜“选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的；老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者；药品选择与患者性别、年龄不符；患者有药物过敏史；患者有药物禁忌的疾病史；处方药品与患者疾病轻重程度不符；药品浓度和溶媒选择不适宜。81举例1.患者，女，23岁，妊娠11周，临床诊断：泌尿系感染

阿米卡星注射液0.2g

ivgttqd

0.9%氯化钠注射液500ml

（阿米卡星：FDA妊娠用药分类D级）2.脂溶性维生素注射液

10mlivgttqd0.9%氯化钠注射液250ml823．药品剂型或给药途径不适宜

药品剂型不适宜：鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂；妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂；滴眼剂开成滴耳剂；鼻饲患者开缓控释制剂。给药途径不适宜：只能静脉注射的药物开成肌内注射；外用药品用法写为口服；肌内注射药品开成静脉注射；注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射。

83

举例1.患者女，36岁，临床诊断：霉菌性阴道炎治疗：达克宁软膏2.患者男，52岁，临床拟行骨髓移植肠道准备。用药：注射用万古霉素ivgtttid844．无正当理由不首选国家基本药物

“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品855．用法、用量不适宜的

处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符：疗程过长或过短；给药次数过多或过少；用药剂量过大或不足；不同适应证用法用量不适宜；手术预防用药时机不适宜；特殊原因需要调整用量而未调整用量的。86举例1.注射用青霉素钠400万Uivgtt

bid

0.9%氯化钠注射液100ml2.患者，男，38岁，临床诊断:胆囊结石治疗：行腹腔镜胆囊切除术术前半小时：注射用头孢唑啉2givgttst0.9%氯化钠注射液100ml术后：注射用头孢唑啉2givgttqd*3天。 0.9%氯化钠注射液100ml876．联合用药不适宜产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳药与治青光眼药；联用后加重药物不良反应的；联用后减弱药物治疗作用的；不需联合用药而采用联合用药的情况。88举例

1.注射用头孢唑啉+阿米卡星注射液2.苯巴比妥片+保泰松片3.患者女，15岁，临床诊断：急性咽炎治疗：阿莫西林克拉维酸钾注射液+左氧氟沙星注射液897．重复给药

同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用同类药物，相同作用机制的药物合用。908．有配伍禁忌或者不良相互作用

配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。常见情况有药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。

91举例：1.头孢曲松钠2givgttqd复方氯化钠注射液250ml

2.牛黄解毒片3片potid阿奇霉素分散片0.25gpoqd(钙离子和大环结构螯合易形成复合物而失效）92超常处方1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。931.无适应证用药

无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；患者疾病无用药需求。

应与“适应症不适宜”相区别例：患者男，60岁，临床诊断：高血压头孢呋辛酯片0.25gpobid942.无正当理由开具高价药“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；处方用药应优先使用国家基本药物；“高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品；其它处方药品品种多、数量大情况；人情方和严重用药不当。953.无正当理由超说明书用药

超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。

964.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

“无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。例如：感冒患者同时开具复方酚咖伪麻胶囊（力克舒）胶囊与酚麻美敏（泰诺）片

97抗菌药物专项活动重点内容使用率和使用强度控制在合理范围（1）住院患者抗菌药物使用率：<60%（2）门诊患者抗菌药物处方比例：<20%（3）I类切口手术预防使用抗菌药物比例：<30%（4）I、II类手术预防使用抗菌药物：术前30min至2h（5）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间:<24h（6）抗菌药物使用强度：<40DDD（7）应用抗菌药物患者微生物检验样本送检率>30%98落实抗菌药物点评制度专项点评抗菌药物处方、医嘱：

25%医师，每位50份处方、医嘱，对使用量、使用率、使用强度检查。不合理使用抗菌药物前10名的医师，诫勉谈话，在全院范围内进行通报点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。99抗菌药物的合理使用抗菌药物品种、品规限定抗菌药物的分级管理I类切口手术预防使用抗菌药物的管理氟喹诺酮类药物的合理用药门诊、住院患者抗菌药物使用率、使用强度处方医嘱点评，作为绩效考核重要依据100抗菌药物使用的监督与管理严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，定期抽查各科门诊使用比情况，分析其合理性及时反馈。分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对我院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。

每月统计药品购入、药物使用情况，并上报卫生局。

101围术期预防用抗菌药物应用原则卫生部指导原则：清洁手术，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：需预防用抗菌药物。给药方法：清洁手术，术前0.5~2h内给药，手术时间超过3h，或失血量大(>1500ml)，可术中给予第2剂。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。102卫生部办公厅关于抗菌药物

临床应用管理有关问题的通知

卫办医政发〔2009〕38号抗菌药物选择 手术名称第一代头孢菌素 颈部外科、乳腺、腹外疝、一般骨科手术、剖宫产

第一、二代头孢菌素 周围血管外科、心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颅脑手术、胸外科手术(食管、肺)、应用人工植入物的骨科手术、妇科手术（涉及阴道时可加用甲硝唑）103预防应用抗菌药物评估标准MQI.6.5.2[c级]

1）预防应用抗菌药物，无特殊原因，应选择第一、二代头孢菌素2）超规范选药，在病历记录中说明理由3）术后24-72h停止用药4）72h后继续使用，在病历记录中说明理由5）手术时间超过3h或术中出血大于1500ml时，需追加一次[B/A级]1）Ⅰ类切口（手术时间≤2h），术后24h停止预防用药比例逐年提高2）有定期监测检查结果（问题与缺陷）……104抽查73例手术病例，7例术前一次性预防应用抗菌药物甲状腺切除术抽查7例，5例一次性预防应用抗菌药物

乳腺癌抽查2例，2例一次性预防应用抗菌药物105典型案例病种（科室） 不合规定例次/抽查例次（%） 主要问题 典型案例与分析甲状腺切除术（普外） 1/6（17%） 出院带药1例：头孢克肟 术后到出院期间停药5天，出院带抗菌药物意义不明确。垂体瘤（神外） 4/4（100%）

1.品种选择4例：哌拉西林舒巴坦3，头孢米诺12.用药时机2例：术前未用术后用1例，术前用药>2h1例3.平均疗程：7.5天（6-10天） 病例524296：手术时间14:50，给药执行时间为早8:00，品种选择哌拉西林舒巴坦5gbid×10d，未见感染指征。分析：哌拉西林舒巴坦为针对G-菌青霉素类，增加预防用药费用。腹股沟疝（普外） 3/3（100%） 1.品种选择2例：头孢米诺1、依替米星12.术后换药1例：头孢克肟（3代）3.术前未用术后用药1例4.出院带药3例：头孢克肟2例，左氧氟沙星1例5.平均疗程：2.7天（1-5天,>72h1例） 病例524870：术前