医院获得性肺炎ppt参考课件

医院获得性肺炎HAP的定义

医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，可分为早发性HAP和迟发性HAP。关于HAP的分期早发性HAP迟发性HAP住院4d内发生的肺炎住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起致病菌常是多重耐药菌(MDR)总体预后好病死率高HAP的流行病学高致病率高死亡率高昂费用HAP不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美国每例HAP患者住院延长7～9天；国内延长31天，每例多花费万余元。发病率：国内1.3%～3.4%

院内感染第一位（29.5%～40.7%）致死率：国内33%～50%\HAP发生的危险因素HAP宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素胸腹部手术制酸剂的使用老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-

菌寄植胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒误吸人工气道与呼吸机械呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作HAP发生的危险因素在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU发生率（%）HAP的临床表现及其诊断标准多见于年老体弱、免疫功能缺陷、服用大量激素或免疫抑制剂、气管切开机械通气，胸腹部手术、昏迷及全麻患者。出现精神萎靡、发热、呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。

可并发肺化脓症、胸膜炎、败血症及感染中毒性休克，甚至并发呼吸循环衰竭。临床表现我国HAP诊断标准新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征或/和湿罗音；白细胞＞10×10^9/L,或＜4×10^9/L，伴或不伴核左移；胸片试片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；起病时间、地点符合院内感染。以上1～4项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ADRS等疾病者，可临床诊断HAPHAP的严重性分级轻、中度HAP:一般状态较好，多为早发性发病（入院≤5天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍轻、中度HAP:一般状态较好，多为早发性发病（入院≤5天），无高危因素，生命体征稳定，无明显器官功能障碍重度HAP：迟发性发病，存在高危因素，或生命体征不稳定，或有明显器官功能障碍治疗原则3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。1.重视病原检查给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。疑诊HAP开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检第2、3天评价临床反应及培养结果48-72h内临床改善有无培养（+）培养（-）培养（-）HAP的诊断治疗流程疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检第2、3天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检48-72h内临床改善第2、3天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检无48-72h内临床改善第2、3天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检有无48-72h内临床改善第2、3天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检培养（-）有无48-72h内临床改善第2、3天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检培养（+）培养（-）有无48-72h内临床改善第2、3天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检培养（+）调整抗生素，寻找其他病原菌，合并症、诊断或感染部位寻找其他病原菌、合并症、诊断或感染部位考虑停抗生素降阶梯治疗7-8天，再评价培养（-）培养（+）培养（-）有无48-72h内临床改善第2、3天评价临床反应及培养结果开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断疑诊HAP采下呼吸道标本培养（定量、半定量）和镜检HAP常见的致病菌早发性HAP可能的病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金葡菌对抗生素敏感的肠杆菌科细菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌迟发性HAP可能的病原体：铜绿假单胞菌产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌医院获得性肺炎抗菌药物经验性治疗怀疑HAP（所有病情严重程度）晚期发生（≥5天）或存在多药耐药病原危险因素窄谱抗菌药物治疗针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗有否怀疑HAP（所有病情严重程度）晚期发生（≥5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）窄谱抗菌药物治疗晚期发生（≥5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗窄谱抗菌药物治疗晚期发生（≥5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）有否窄谱抗菌药物治疗晚期发生（≥5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）针对多种耐药病原的广谱抗菌药物治疗有否窄谱抗菌药物治疗晚期发生（≥5天）或存在多药耐药病原危险因素怀疑HAP（所有病情严重程度）经验治疗病人可能的病原体可选择药物早发性HAP患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金葡菌对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）

头孢曲松，或左氧氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星，或氨卞西林/舒巴坦，或厄他培南迟发性HAP患者铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）加用一种抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷类（阿米卡星，庆大霉素，或妥布霉素美国ATS和IDSA的指南要求患者入院4小时或感染发生4小时内即开始正确的经验性抗生素治疗。

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头孢吡肟2g1/8-12h★

头孢他啶2g1/8h★

美罗培南1g1/8h★

亚胺培南0.5g1/6h；1g1/8h★

哌拉西林/他唑巴坦4.5g1/6h★

头孢哌酮/舒巴坦2g1/8h★

阿米卡星20mg/kg/d,国内600mg/d★

左氧氟沙星750mg1/d,国内500mg/d★

万古霉素15mg/kg1/12h★

利奈唑胺600mg1/12h(1)对于肾功能正常的成年患者，常用抗生素的剂量（2）适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的HAP应从传统的14～21天缩短为7～8天，以减少细菌选择性耐药；但铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、真菌等非发酵菌感染例外(≥14天)，后者疗程过短容易复发。（4）如果患者采用的联合治疗方案中包括了氨基糖苷类，只要患者有反应，可以在5～7天后停用氨基糖苷类。（3）对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱复盖和减少不适当初始经验性抗生素治疗可能性。

强调早期、适当、足量抗生素治疗采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素需要基于临床反应和微生物学培养结果缩短疗程至必要的最短时段强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料经验性治疗HAP的主要方针明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药。病原治疗HAP的预防■规范临床操作和设备消毒

■提高医务人员预防HAP的意识，制定洗手、无菌操作制度并严格执行

■规范呼吸器械的管理与操作，及时清洁消毒■患者管理

■患者保持半卧位（30-45。），尽量减少误吸的危险

■首选胃肠内营养，减少中心静脉插管相关的合并症危险

■尽量以硫糖铝取代H2拮抗剂和抗酸剂使用，其能减少HAP发生，但消化道大出血的发生率稍高■控制致病原

■病区推广使用湿除尘

■严格掌握激素、免疫抑制剂使用指征及用量

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