脑瘫儿童康复评估量表(修订版)(2021年-2022年)

神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：次1 234次 1 2 3 4项目日项目日期期左左上腹壁侧弯反射右右左左中腹壁原始握持反射浅右反射右反射下腹壁左右及病理反掌颌反射左右提睾左射髌阵挛左反射 右左跖反射右肱二 左头肌 右肱三 左深头肌 右反膝腱 左射反射 右跟腱 左反射 右内收 左反射肌 右左Hoffmann原 右始 左反 Babinski右射

右左踝阵挛右左痛觉右左温度觉右感觉左触觉右左位置觉右左指鼻试验右共济 跟膝胫试验 左运动 右左Romb-Rg征右及Chaddcd病理

左 立直反应 颈躯右 干反 ATNR 左射 右STNRMoro

平衡反应 坐其它立降落伞反应精品文档注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“ +表示阳性。深反射记录方法：消失“—”、减弱“ 、正常“、亢进“+++”、阵挛“++++”、持阵挛“+++++”。AN表示。检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧右侧月 日 月日月日部位 运动 肌群月日月日 月 日外展 前锯肌上举 斜方肌上部肩胛骨 下掣 斜方肌下部斜方肌中部内收菱形肌屈曲 三角肌前部背阔肌伸展大圆肌外展 三角肌中部水平外展 三角肌后部肩 水平内收 胸大肌外旋 外旋肌群内旋 内旋肌群肘屈曲肘屈曲肱桡肌伸展肱三头肌前臂旋前旋前肌群旋后旋后肌群桡侧腕屈肌掌屈尺侧腕屈肌腕桡侧腕长、背伸短伸肌尺侧腕伸肌MP屈曲蚓状肌PIP屈曲指浅屈肌DIP屈曲指深屈肌四指MP伸展指总伸肌内收骨间掌侧肌外展骨间背侧肌外展小指展肌对掌小指对掌肌拇指MP屈曲拇短屈肌精品文档IPMPIP外展

拇长屈肌拇短伸肌拇长伸肌拇短展肌拇长展肌拇收肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧侧部位运动右肌群月日 月 日 月 日月 日 月 日 月 日颈前屈胸锁乳突肌后伸后伸肌群屈曲腹直肌旋转躯干后伸骨盆上提

腹外斜肌腹内斜肌胸背部伸肌群腰背部伸肌群腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧部位运动右侧肌群月 日 月 日 月 日月日 月日 月 日屈曲髂腰肌伸展臀大肌髋外展臀中肌内收内收肌群外旋外旋肌群内旋内旋肌群股二头肌屈曲膝 半腱、半膜肌伸展 股四头肌背屈 胫骨前腓肠肌跖屈比目鱼肌踝内翻 胫骨后肌腓骨长肌外翻腓骨短肌精品文档MPMP趾

蚓状肌趾长伸肌趾短伸肌PIP屈曲PIP屈曲趾短屈肌DIP屈曲趾长屈肌MP屈曲拇短屈肌MP伸展拇短趾伸肌IPIP

拇长屈肌拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良右 部位日期颈前屈肌群

Ashworth）左颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群髋外展肌群髂腰肌精品文档屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左 侧月 日 月 日a p a p

部 检月日位 项a p屈曲伸展

正常 右 侧值 月 日 月日 月 日（。） a p a p a p~180~50肩 内外肘 屈曲

~45~180~70~90~150伸展~0前旋前~90臂旋后~90掌曲~90腕背伸~70桡偏~25尺偏~55MP屈曲~90MP伸展~45四PIP屈曲~100指PIP伸展~0DIP屈曲~90DIP伸展~10MP屈曲~60IP伸展~80拇MP伸展~10指IP伸展~10内收外展 注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节精品文档2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ 表示因疼痛导致活动受限在角度后用“ P”表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表左 侧月 日 月 日

月日 部 检

正常 右 侧值 月 日 月日 月 日a p a

位 项目a p颈躯干 旋转侧屈髋外展膝踝PPPIP足PIP趾DIP屈曲DIP伸展

（。） ~45~45~60~45~80~25~45~35~125~15~30~45~45~45~150~0~20~45~35~20~35~40~35~0

p a p a p注：1.MP=掌指关节,PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节~502.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ 表示因0导致活动受限在角度后用“

P”表示。精品文档脑瘫儿童综合功能评定表分 数项 目 月 月

分 数项 目 月 月 月日 日一、认知功能123、认识基本空间概念4、认识四种颜色

日678、上、下楼梯9、伸手取物10

日 日 日5、认识画上的东西6、能画圆、竖、横、斜线78910、能数数和做加减法合 计二、言语功能1、理解如冷、热、饿2、有沟通的愿望3、能理解别人的表情动作4、能表达自己的需求52～3子6、能模仿口部动作7b，pao，ao8、能遵从简单指令9、能简单复述10、能看图说简单的话

合 计四、自理动作1、开水龙头2、洗脸、洗手345、用手或勺进食67898合 计五、社会适应1、认识家庭成员2、尊敬别人，见人打招呼3、参与集体性游戏4、能自我称谓和表达所有关系合计5、能与母亲离开三、运动能力6、知道注意安全不动电火1、头部控制7、认识所在环境2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病精品文档4、爬5、跪总分：（1） （2）

10问题合 计

（3）功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2100（2）每项大部分完成：1.575（3）每项完成一半：150（4）每项小部分完成：0.525（5）未能完成：00日常生活活动能力（ADL)评价表得分 得 分动作月月月动作月月月日日日日日日一、个人卫生动作 （七岁前）1洗脸、洗手1大小便会示意2刷牙2会招手招呼3梳头3能简单回答问题4使用手巾4能表达意愿5洗脚二、进食动作 七、床上运动1奶瓶吸吮1翻身2用手进食2仰卧位坐位3用吸管吸引3坐位膝立位4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮三、更衣动作

八、移位动作床、轮椅或步行脱上衣 1器轮椅具椅子或便脱裤子 2器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作 九、步行动作精品文档能控制大小便小便自我处理1电器插销使用41电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶

（包括辅助具）1 扶站扶物或步行器行2走3 独站六、认知交流动作（七岁后）

8 独行5M以总 分书写与人交谈翻书页注意力集中

评估医生评分标准：满分100分能独立完成能完成，但需要帮助两项中完成一项不能完成

50项21.5110构音器官结构与运动功能的主观评估：结构 功能下颌悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估：DR(pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata)精品文档口腔轮替运动速率（DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%）：声调清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：

\37=韵母清晰度：

(%)

声母构音清晰度：汉语构音能力测验记录表出生年月： 评估日期：记录说明：正确“

歪曲：“×”；

遗漏：“—”

替代：实发音的拼音词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音桌zh12鸡j25菇g38拔bzhuo象iang13ji七q26gu哭k39ba鹅exiangqikue包b14吸x27壳k40一ibaoxikeyi抛p15猪zh28纸zh41家iapaozhuzhijia猫m16出ch29室sh42浇iaomaochushijiao飞f17书sh30自z43乌ufeishuziwu刀d18肉r31刺c44雨udaorouciyu套t19紫z32蓝an45椅itaozilanyi闹n20粗c33狼ang46鼻inaoculangbi鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa高g22杯b35星ing48娃2gaobeixingwaS2123456789精品文档10拷kaok23泡paop36船chuanuan49瓦wa311河h24稻d37床uang50袜4vdaovhe

chuang wa脑瘫儿童粗大运动功能测试

GMFM ）项目得分仰卧1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部01232把手放在中线位，双手合拢01233抬头45度01234屈曲右侧髋、膝关节01235屈曲左侧髋、膝关节01236伸出右手 越过中线01237伸出左手 越过中线01238从右侧翻身到俯卧位01239从左侧翻身到俯卧位俯卧10抬头向上012311直臂支撑，抬头，抬起胸部012312右前臂支撑，左前臂伸直向前012313左前臂支撑，右前臂伸直向前012314从右侧翻身到仰卧位012315从左侧翻身到仰卧位012316用上肢向右水平转动 90度012317用上肢向左水平转动 90度0123坐位18抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线012319向右侧翻身到坐位012320向左侧翻身到坐位012321检查者支撑背部，保持头直立 3秒钟012322检查者支撑背部，保持头直立在中线位 10秒钟012323双臂撑地坐，保持 5秒钟012324双臂游离坐，保持 3秒钟012325前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑012326触到在右后方45度的玩具后恢复坐位0123精品文档27触到在左后方45度的玩具后恢复坐位012328右侧坐，双臂游离，保持5秒钟012329左侧坐，双臂游离，保持5秒钟012330从坐位慢慢回到俯卧位012331从坐向右侧转到四点跪位012332从坐向左侧转到四点跪位012333不用双臂协助，向左、右水平转动90度012334坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟012335从站位到坐在小凳上012336从地上坐到小凳上012337从地上坐到高凳上0123爬和跪38俯卧位，向前爬行 2米 012339手膝负重，保持四点跪位10秒钟012340从四点跪位到坐位，不用手协助012341从俯卧位到四点跪位，手膝负重012342四点跪位，右臂前伸，手比肩高012343四点跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行2米012345交替爬行2米012346用手和膝、脚爬行上 4级台阶012347用手和膝、脚后退爬行下 4级台阶012348用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟012349用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟012350用手协助从直跪到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟012351双膝行走10步，双手游离0123站立52从地上扶着高凳站起012353站立，双手游离3秒钟012354一手扶着高凳，抬起右脚 3秒钟012355一手扶着高凳，抬起左脚 3秒钟012356站立，双手游离20秒钟012357站立，双手游离，抬起右脚 10秒钟012358站立，双手游离，抬起左脚 10秒钟012359从坐在小凳上到站起，不用手协助012360从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助012361从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助012362从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助0123精品文档63从站立位蹲下，不用手协助012364从地下拾起物品后恢复站立0123走、跪、跳65双手扶着高凳，向右侧行走5步012366双手扶着高凳，向左侧行走5步012367双手扶持，前行10步012368单手扶行，前行10步012369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下，转身180度，走回012371退行10步012372双手携带物品，前行10步012373在20厘米宽的平衡线中连续行走10步012374在2厘米宽直线连续行走10步012375右脚先行，跨过平膝高的障碍012376左脚先行，跨过平膝高的障碍012377前行跑5米，停下，跑回012378右脚踢球012379左脚踢球012380双脚同时向前跳5厘米高012381双脚同时向前跳30厘米高012382在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次012383在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次012384单手扶持，上4级台阶，一步一级012385单手扶持，下4级台阶，一步一级012386不用扶持，上4级台阶，一步一级012387不用扶持，下4级台阶，一步一级012388双脚同时从15厘米高的台阶跳下0123本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（完成１０％——９９％）３分：全部完成计分方法如下：A

项目部分/51×100=

% B：坐 位 项目部分/5100= %C：爬 和 跪 项目部分%D：站E

立 项目部分项目部分%精品文档总是如此1总是如此1543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321（一）

从不这样5

很少这样4 有时候3 常常如此2特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二）对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。害怕到新场合，常常没多久便要求离开。偏食，挑食，不吃青菜或软皮。害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。镜头。严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和精品文档洗澡为痛苦。28．过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。5432129．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。5432130．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133．过度安静或坚持奇怪玩法。543