急性心肌梗死 讲课课件

急性心肌梗死

一、概述急性心肌梗死由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。1.发病机理（1）、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→冠脉闭塞（2）、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；（3）、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓);诱因交感神经张力高早晨、重度体力劳动、情绪激动时心肌收缩力、心率、血压高，心肌需氧需血量增加。饱餐血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；睡眠迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；大便增加心脏负荷病理冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周二、临床表现临床表现一、先兆表现

1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；

2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；

3、心电图：明显的ST-T改变；临床表现（二）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。5、心力衰竭

①急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭。②急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。临床表现三、实验室和其他检查实验室和其他检查一、心电图

1、特征性改变：①病理性Q波；②ST段弓背向上抬高；③T波倒置。2、动态演变：

数h内：T波高尖；

数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；

数h~数天：病理性Q波；

数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；

数周~数月：T波倒置或直立。前壁心梗急性期血清心肌酶:CK、CK-MB、谷草转氨酶(GOT)、

乳酸脱氢酶升高。诊断持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变

二.止痛

1、

吗啡。

2、安定。

3、硝酸甘油含化或静脉滴注。

4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。三.再灌注心肌治疗恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI

3、急诊冠状动脉搭桥术：

6-8小时内施行

溶栓与PCI的选择直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的优势消失，国际指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟内进行球囊扩张。如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。

长期治疗A.

Aspirin抗血小板聚集Anti-anginals抗心绞痛Beta-blocker预防心律失常

Bloodpressurecontrol控制血压C.Cholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting

戒烟D.Dietcontrol饮食控制diabetestreatment治疗糖尿病Education健康宣传exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼症状：前驱感染：全身症状：心脏受累：1～3周前，有上感或肠道感染史心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常为主诉就诊

病毒性心肌炎临床表现体征：视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿叩：心脏增大听：心率：与发热不平行的心动过速心律：各种心律失常，室早最常见

心音：心尖部S1↓，S3、S4

症状：病毒性心肌炎临床表现血常规：WBC↑

心肌酶谱：

AST、LDH、CK、CK-MB升高

cTnT、cTnI升高

CRP↑ESR↑

病毒学检查病毒性心肌炎实验室检查X线检查：心脏可轻、中度增大透视下心脏搏动减弱心电图：ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常心脏扩大心肌活检：可确诊病毒性心肌炎辅助检查症状、体征：感染后三周出现心脏表现检查：心律失常或心电图心肌损伤病原学依据除外引起心肌炎的其他原因病毒性心肌炎诊断一般治疗：卧床休息给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性休克等抗病毒治疗：干扰素、板蓝根等调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子等营养心肌：10-14天促进心肌炎症修复病毒性心肌炎治疗要点：无特效治疗大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药病毒性心肌炎预后急性心包炎

（AcutePericarditis

）心包的解剖和生理病因学

特发性感染性免疫-炎症性肿瘤性

放射性心脏手术后早期创伤仪器和操作相关其他病理解剖纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎缩窄性心包炎病理生理学临床表现症状

1.胸痛

2.呼吸困难

3.全身症状体征

1.急性纤维蛋白性心包炎:

心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体征,具有确诊价值

2.急性渗出性心包炎（1）心脏

①心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及③心音低而遥远

（2）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和下肢浮肿3.心脏压塞征象

①静脉压显著升高，颈静脉怒张②血压下降③奇脉④急性大量心包渗液体征

Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远辅助检查心电图：ST段呈弓背向下抬高，T波改变；

PR段移位；QRS波低电压；无病理性Q波X线超声心动图磁共振显像或CT心包穿刺

心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎

图1急性心包炎1例，可见广泛ST段抬高和PR段压低图3胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状图4二维超声心动图显示心包积液图6CT平扫显示心包积液环绕心脏周围

治疗一般治疗

卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛病因治疗

风湿性心包炎：消除链球菌感染，抗风湿治疗化脓性心包炎