少见及易误诊肝占位的MRI研究课件

少见及易误诊肝占位的MRI研究第二军医大学长海医院放射科陆建平引言临床需要：将肝占位分成——外科性占位（通常指恶性占位）和非外科性占位（通常指良性占位）肝占位影像检查目的：检出病灶（敏感性）、定性诊断（特异性）、定位、侵袭范围（手术可切除性）等影像设备及其检查技术的发展：超声、CT、MRI、血管造影、核素显像等引言肝占位影像检查的现状：各种影像工具均有优点和限制肝占位的影像检查无明确固定程序或组合，使用检查工具多而杂1cm以上的病灶检出多无困难常见多发肝占位的影像特征研究众多而深入对少见肝占位的影像研究较少，认识有限，相对易误诊，导致不必要的手术处理第一部分肝脏孤立性坏死结节的病理和MRI对照研究引言孤立性坏死结节（SolitaryNecroticNodule,SNN）发病率有增高趋势至今对此病缺少详细研究，国际文献只有个例报道，病名不统一，如纤维坏死结节、纤维炎性坏死结节等。国内文献常把此病划入炎性假瘤（InflammatoryPseudotumor,IPT）范畴过去几年，SNN易误为恶性占位而手术材料与方法病例资料：21例SNN经手术病理证实。男14例，女7例；年龄分布27岁～58岁13例患者有低烧史、右上腹痛不适。其余8例均在超声体检或因其他原因CT检查时偶然发现实验室检查肝功能正常，甲胎蛋白定量定性阴性。5例有血白细胞数轻度增多材料与方法全部病例均做1次或多次B型超声CT检查由多家医院完成，扫描及增强方式不尽相同，图像质量参差不齐MRI检查：Siemens公司1.0T，禁食检查前一餐，两根腹带加压上腹部平扫横断面：层厚8~10mm,层间隔0.8~1mm材料与方法MRI检查：动态增强扫描造影剂：Gd-DTPA15ml,用量约0.2mmol/kg退床复位后经肘前或手背静脉快速手推注射造影剂（８s内）6~10ｓ后即刻扫描屏气FLASH序列，7~12层，每次耗时18～23s，重复4～6次。扫描层厚8～10mm。8例加扫延迟SE序列T1加权像结果MRI表现：部位及形态：右叶17个，左叶4个。16个呈类圆形或椭圆形结节，5个呈哑铃形平扫：18个边界清楚，3个欠清T1加权像：相对低信号结节，＞3cm2个病灶内见点片状更低信号质子加权像：等或相对低信号T2加权像：等或相对低信号，5个间以点片状高或明显高信号结果超声

相对低回声结节，内部回声欠均匀16个病灶边缘较清，5个病灶周边部有晕圈。病灶后方无明显衰减或增强超声仅提示肝占位，考虑原发或转移性肝癌增强结果CT

平扫：相对低密度结节，边界清楚增强：动脉、门脉期均无强化，延迟相5个病灶边缘部轻度强化１２例提示为良性病灶，其余均疑原发或转移性肝癌讨论SNN的本质：纤维层包裹的结节状凝固坏死灶，多数＜3cm，类圆形、椭圆形、葫芦形SNN原因及发病机制：血管病变？感染？免疫反应？肝组织凝固坏死（含小片液化坏死）团块机体防御反应的纤维包裹局限化？与细菌感染有何联系？是否为炎性肉芽肿的一种特殊形式？讨论SNN与炎性假瘤（IPT）的区别IPT：肝内发病率低，累计80例左右增生的纤维母细胞、胶原组织及浸润的炎性细胞组成的局限性团块，可发生于肺、眼眶、后腹膜、中枢神经系统。硬化型、浆细胞肉芽肿型、黄色肉芽肿型乏血供到血供丰富多数病灶＞5cm，甚至巨大讨论SNN的MRI表现，相对应的病理基础凝固坏死灶：T1加权像相对低信号，质子加权像等或相对低信号；T2加权像：等或相对低信号，增强后无强化内含小片液化坏死：T1加权像更低信号，T2加权像高或明显高信号纤维包膜：边界清楚，细环状延迟环状强化病灶形态：类圆形、椭圆形、葫芦形小结节讨论SNN的MRI鉴别诊断转移瘤少血供的原发性肝细胞癌胆管细胞癌小肝癌PEI术后讨论SNN的超声和CT诊断超声诊断价值有限检查粗糙的平扫及增强CT诊断SNN有困难，高质量的平扫及多时相增强CT也能良好显示SNN的病理特点第二部分不典型肝脓肿的MRI研究引言典型脓肿：液化坏死形成明显的脓腔MRI上不典型脓肿渐趋增多原因：抗菌素的滥用、感染途径的变化、脓肿的病理演变个体间差异等临床实践中误诊为恶性占位的为数不少材料与方法MRI检查：平扫横断面：与第一部分相似，当SE序列T2加权像因呼吸伪影过大、图像不满意时，使用屏气TSE序列（2600~3200/112~120ms）动态增强检查，与第一部分相似材料与方法分析方法：回顾分析124个肝脓肿，剔除MRI表现为单房或多房腔的典型脓肿92个，对剩余的32个不典型脓肿，分析归类MRI特征，并与病理对照阐述病理机制，剖析定性诊断的难点、误诊病种和原因结果部位及大小：32个不典型脓肿位于右肝27个，左肝5个。脓肿大小分布为1.2~8.6cm（平均4.3cm）结果MRI表现及定性诊断分析纤维肉芽性脓肿占59.37%（19/32）19个病灶呈类圆形、楔形或不规则形，无明确脓腔壁而边界欠清病灶的80%以上为肉芽和纤维组织，在T1WI上相对低信号，在T2WI上为等到较高信号体积的20%以下为点、片状液化坏死或凝固坏死，前者在T2WI上为点状或小片状的明显高信号，后者则表现为等、低信号结果MRI表现及定性诊断分析纤维肉芽性脓肿动态增强后：动脉期脑回状或花瓣状强化，并随延迟持续强化；或表现为随时间延迟其强化逐渐明显、范围扩大。点片状液化或凝固坏死区可位于强化肉芽纤维组织的中央或偏心单纯平扫8个病灶不能定性，联合增强扫描正确诊断18个（正确率为94.74%），仍有1个诊断为胆管细胞癌结果MRI表现及定性诊断分析实质性团块状脓肿占25%（8/32），团块状在T1WI为相对低信号，在T2WI呈等高信号及相对高信号6个伴有完整包膜，2个无明显包膜但边界尚清动态增强后包膜样结构可呈逐渐强化，内部成份无强化或轻度不规则强化单纯平扫5个诊为恶性肿瘤，平扫加增强后仍有2个诊断为恶性肿瘤结果不典型脓肿伴随表现

5个纤维肉芽性脓肿伴有环状及楔形周围水肿。1个实质性团块状脓肿伴有环状水肿，水肿在T1WI及T2WI分别呈相对低信号及高信号，动态增强后动脉期强化程度大于或低于正常肝实质，随时间延迟与肝实质等强化结果不典型脓肿伴随表现

1例伴有右侧胸腔少量积液2例伴有病灶附近的肝包膜增厚2例伴有肝内胆管结石及胆管炎症3例伴脾脏的轻到中度肿大讨论不典型肝脓肿MRI表现的病理机制小房腔肝脓肿可能与感染的细菌量较少、机体抵抗力较强、抗菌素应用较早有关，临床症状轻微，一过性低热等病理学提示有液化坏死和凝固坏死，周边有纤维肉芽组织构成的脓腔壁，但MRI上的小占位，因容积效应使得在T2WI上呈相对高信号，相似于恶性肝肿瘤。增强后脓腔壁呈环状延迟强化，对比显示内部细小脓腔讨论不典型肝脓肿MRI表现的病理机制纤维肉芽型性脓肿提示病变进入慢性阶段或吸收好转阶段，肉芽纤维组织逐渐增多，脓腔吸收缩小。病灶在T1WI均为相对低信号，而在T2WI上信号有一定变化范围，可呈较高信号、等高信号和等低信号，依次代表了血管丰富的肉芽组织、纤维肉芽组织和纤维组织讨论不典型肝脓肿MRI表现的病理机制纤维肉芽型性脓肿动态增强扫描显示血管丰富的肉芽组织在动脉期即可见花瓣状或脑回状强化，并延迟强化；纤维为主的肉芽组织则表现为随时间延迟的逐渐明显强化。强化明显的肉芽纤维组织衬托显示无强化的细小液化坏死或凝固坏死区讨论不典型肝脓肿MRI表现的病理机制实质性团块状脓肿可能是少数肝脓肿的过渡形式或吸收好转方式之一病灶内纤维组织增生、凝固坏死混杂小片液化坏死、炎性细胞浸润，多数有明显纤维包膜或腔壁样结构讨论不典型肝脓肿MRI表现的病理机制实质性团块状脓肿病灶在T1WI为相对低信号，在T2WI上信号为不均匀的相对高信号，加上周围的包膜样结构，酷似肝内恶性肿瘤增强后突出的表现是包膜延迟强化，病灶边缘部也可出现不规则延迟强化讨论不典型肝脓肿的MRI鉴别诊断小房腔脓肿鉴别诊断关键是作动态增强扫描，当发现逐渐延迟强化的脓腔壁及非强化的脓腔，可作出正确诊断仔细追问病史，短暂的低烧史结合上述增强后的表现则诊断更为可靠讨论不典型肝脓肿的MRI鉴别诊断纤维肉芽性脓肿信号特征与原发或转移性肝肿瘤重叠逐渐明显的延迟强化特征和内部细小无强化的坏死区，大多数鉴别无困难。发烧史是诊断的重要线索。讨论不典型肝脓肿的MRI鉴别诊断实质性团块状肝脓肿形态学、MRI信号、包膜均难与恶性肿瘤区别以动态增强表现为主要依据，结合平扫信号表现帮助鉴别结合病史：有无高烧、肝炎等其他信息困难时穿刺活检结论肝脓肿MRI表现的不典型，其机制是个体间病理演变的差异或脓肿处于不同阶段单纯平扫MRI诊断能力有限，动态增强MRI有助于显示更多特征，两者结合是有效可靠的检查方法恰当的MRI分型有助于不典型脓肿的理解，并提高定性诊断第三部分肝脏局灶性结节增生的平扫和动态增强MRI研究引言局灶性结节增生（focalnodularhyperplasia,FNH）是肝内少见的良性占位，近年来国内的发病率有增高倾向无潜在恶变，可保守观察影像检查仍时有误诊，对不典型MRI表现认识不足材料与方法病例资料：22例FNH经手术病理证实术前行平扫加动态增强MRI检查男性15例，女性7例年龄分布12~61岁，平均36.4岁1例有肝炎史，其余均无特殊材料与方法MRI检查：平扫横断面：与第一、二部分相似，当SE序列T2加权像因呼吸伪影过大、图像不满意时，使用屏气TSE序列（2600~3200/112~120ms）动态增强检查，与第一、二部分相似结果MRI表现部位、大小、形态22FNH均为单发，左叶8个，右叶14个大小为1.8~8.7cm平均4.05cm圆形或类圆形，边界清楚，2个边缘呈分叶状，其他光滑锐利，1个病灶有包膜样结构1例伴发2个血管瘤，另1例伴发1个小囊肿结果MRI表现信号特征4个在T1及T2WI上均与肝脏等信号9个在T1WI上呈低信号（8个相对低，1个明显低），在T2WI上呈相对高信号7个在T1WI和T2WI上呈等信号和相对高信号2个在T1WI和T2WI上分别呈相对低信号和等信号结果MRI表现平扫瘢痕显示8个（8/22，36.4%）在平扫MRI上显示瘢痕7个在T1WI和T2WI分别呈相对于实质部分的低信号和高信号，1个在T1WI及T2WI分别呈低信号及等信号14个在T1WI及T2WI无瘢痕显示4cm以下病灶的瘢痕显示率（5/11）与4cm以上（4/11）病灶无差异结果MRI表现动态增强表现动脉期：21个实质部分明显均匀强化，1个中等强化门脉期：18个病灶的强化程度大于周围肝实质，3个等于肝实质，1个略低于肝实质在延迟期：13个仍略强于肝实质，8个等于肝实质，1个略低于肝实质2个病灶在门脉期及延迟期出现包膜环状强化，其中1个在延迟至12min时环状强化消失结果MRI表现动态增强瘢痕显示18个病灶有中央瘢痕及放射状纤维分隔（18/22，81.8%）瘢痕典型表现：动脉期在明显强化的实质部分对比下，突出显示低信号的星芒状形态；随时间延迟，强化程度逐渐接近实质，延迟期强化超过实质部分2个瘢痕在动脉期即有强化结果MRI表现动态增强瘢痕显示无1例平扫显示瘢痕而动态增强未显示18个瘢痕9个在动脉期及延迟期均显示，6个动脉期显示而延迟期未显示，3个延迟期显示而动脉期未显示延迟时间长短对瘢痕强化程度有一定影响，2个瘢痕在4min时未完全强化，但其中1个在延迟至2min的SE序列T1WI上全部强化结果MRI表现治疗前MRI诊断的准确率平扫与动态增强联合诊断22个FNH，准确诊断19个（19/22，86.4%）3个误诊为原发性肝癌

结果MRI表现及定性诊断分析病理特点

切面呈淡黄色或土黄色，瘢痕组织较多者则呈灰白色，细胞成分为主无明显瘢痕者则呈灰褐色22个病灶20个无包膜，2个有假包膜形成镜下均见放射状纤维组织分割增生的肝细胞，纤维间隔内含扩张的小血管、增生的小胆管及淋巴细胞浸润。增生的肝细胞呈团片状、索条状分散排列，核圆形，胞浆比例正常1个病灶瘢痕区内见陈旧性出血，形成凹陷讨论目前比较一致地认为FNH非真性肿瘤，是肝细胞对血管发育异常的一种增生性反应，无潜在恶变，仅需保守观察。约1/2在随访中可见病灶缩小，个别可完全消失[16]，因此治疗前准确的定性诊断至关重要讨论各种影像学诊断FNH的优劣通常是超声发现肝占位，多数只能诊断为肝占位或误认为肝癌，依赖CT和MRICT误诊率较高，原因为扫描不规范及认识不足。多期动态扫描有助于定性诊断核素9