围术期输血课件

围术期输血ABC

围术期输血指南输红细胞红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量输入指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞100g/L的患者围术期不需要输红细胞，血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞；以下情况需要输红细胞A.血红蛋白＜70g/L；B.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；C.血红蛋白低于80g/L并伴有症状（胸痛，体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞[19,20]；D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平（80~100g/L）以保证足够的氧输送；E.对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80g/L的水平[21]；注意事项：A.不能依赖输红细胞替代容量治疗B.少白红细胞用于产生白细胞抗体患者C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者D.对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征F.急性大失血无同型血源时，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应浓缩血小板（1）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板（2）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。A.血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）；C.血小板计数在（50~100）×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制；E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；（3）注意事项A.手工分离血小板含量约为2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板含含量约为2.5×1011，保存期为5天B.每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7~10）×109/L血小板数量C.小儿输注血小板5ml/kg，可使外周血血小板增加约(20~50)×109/L血小板数量[6]

血小板功能的影响：药物：阿司匹林、非甾体类消炎药、波立维、血小板受体拮抗剂-阿昔单抗疾病：肾功衰BUN(>60mg/dL)时血小板高一些输血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者。（1）血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆（2）使用FFP的指征：A.PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；C.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；D.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP，5~8ml/kg)；冷沉淀输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或）Ⅷ因子，纤维蛋白原浓度>150mg/dl，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。以下情况应考虑输冷沉淀：A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl；B.存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者；D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。围术期纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上，应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。大失血时药物辅助治疗（1）纤维蛋白原：血浆纤维蛋白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用[24,25]，初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50mg/kg；（2）凝血因子ⅩⅢ浓缩物：应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时，治疗剂量为30IU/kg[26,27]。（3）凝血酶原复合物：若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况，建议使用凝血酶原复合物(20~30IU/kg)。如曾接受口服抗凝药治疗的患者[28,29]，在运用其他凝血药品处理围术期严重出血之前，应给予凝血酶原复合物浓缩物（PPC）和维生素K。相关因素的治疗（1）避免围术期低温，当体温<34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。（2）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当pH<7.10也明显影响凝血功能。Hct明显下降也影响血小板粘附和聚集。自身输血

自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。1.贮存式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。（1）适应证只要患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者；稀有血型配血困难的患者；对输异体血产生免疫抗体的手术患者。（2）禁忌证血红蛋白＜100g/L的患者；有细菌性感染的患者；凝血功能异常和造血功能异常的患者；对输血可能性小的患者不需做自体贮血；对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。（3）注意事项按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液（可一次或分多次）；每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%)，两次采血间隔不少于3天；在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗急性等容性血液稀释（ANH）急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。（1）适应证患者身体一般情况好，血红蛋白≥110g/L（红细胞压积≥0.33），估计术中有失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌；手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。（3）注意事项血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25％；术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自体输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等，围术期输血不良反应常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。1.非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1~2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1～2小时后缓解。2.变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。3.溶血反应绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。6.出血倾向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。7.电解质及酸碱平衡失调库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。8.输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。9.输血相关性移植物抗宿主病是输血的最严重并发症之一。多于输血后1~2周出现，其机制是受血者输入含有免疫活性的淋巴细胞（主要是T淋巴细胞）的血液或血液成分后发生的一种与骨髓移植引起的抗宿主病类似的临床征候群，死亡率高达90%～100%。临床症状初期多为高热，全身皮肤剥脱和消化道症状为主，发展至终末期为骨髓衰竭。10.传染性疾病输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、SARS、Chagas病和变异型Creutzfeldt-Jakob症仍无法监测。11.免疫功能抑制输入异体血可明显抑制接受者的免疫功能，会影响疾病的转归。应严格遵循输血适应证，避免不必要的输血。

如发生输血不良反应，治疗措施包括：（1）首先应立即停止输血。核对受血者与供血者姓名和血型。采取供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新化验血型和交叉配血试验，以及作细菌涂片和培养；（2）保持静脉输液通路畅通和呼吸道通畅；（3）抗过敏或抗休克治疗；（4）维持血流动力学稳定和电解质、酸碱平衡；（5）保护肾功能：碱化尿液、利尿等；（6）根据凝血因子缺乏的情况，补充有关凝血成分，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及血小板等；（7）防治弥散性血管内凝血；（8）必要时行血液透析或换血疗法。参考文献1.CheeYL,CrawfordJC,WatsonHG,GreavesM.Guidelinesontheassessmentofbleedingriskpriortosurgeryorinvasiveprocedures.BritishCommitteeforStandardsinHaematology.BrJHaematol2008;140:496–504.2.FriesD,InnerhoferP,PergerP,etal.[Coagulationmanagementintrauma-relatedmassivebleeding.–RecommendationsoftheTaskForceforCoagulation(AGPG)oftheAustrianSocietyofAnesthesiology,ResuscitationandIntensiveCareMedicine(OGARI)].AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther2010;45:552–561.3.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessmentoftheriskofbleedingpatientsundergoingsurgeryorinvasiveprocedures:GuidelinesoftheItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis(SISET).ThrombRes2009;124:e6–e12.4.LiumbrunoGM,BennardelloF,LattanzioA,etal.Recommendationsthetransfusionmanagementofpatientsintheperi-operativeperiodofThepre-operativeperiod.BloodTransfus2011;9:19–40.5.BidlingmaierC,OlivieriM,StelterK,EberlW,vonKriesR,KurnikK.PostoperativebleedinginpaediatricENTsurgery.FirstresultsoftheGermanESPEDtrial.Hamostaseologie2010;30(Suppl1):108–111.6.Kozek-Langenecker,SibylleA.;Afshari,Arash;Albaladejo,Pierre;Santullano,CesarAldecoaAlvarez;DeRobertis,Edoardo;Filipescu,DanielaC.;Fries,Dietmar;Görlinger,Klaus;Haas,Thorsten;Imberger,Georgina;Jacob,Matthias;Lancé,Marcus;Llau,Juan;Mallett,Sue;Meier,Jens;Rahe-Meyer,Niels;Samama,CharlesMarc;Smith,Andrew;Solomon,Cristina;VanderLinden,Philippe;Wikkelsø,AnneJuul;Wouters,Patrick;Wyffels,Piet.Managementofsevereperioperativebleeding:GuidelinesfromtheEuropeanSocietyofAnaesthesiology.EurJAnaesthesiol.2013Jun;30(6):270-382.doi:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b7.CheeYL,CrawfordJC,WatsonHG,GreavesM.Guidelinesontheassessmentofbleedingriskpriortosurgeryorinvasiveprocedures.BritishCommitteeforStandardsinHaematology.BrJHaematol2008;140:496–504.8.CosmiB,AlatriA,CattaneoM,etal.Assessmentoftheriskofbleedinginpatientsundergoingsurgeryorinvasiveprocedures:GuidelinesoftheItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis(SISET).ThrombRes,2009;124:e6–e12.9.CoakleyM,EvansC,CollinsP,HallJE.Predictingbloodlossusingnovelthromboelastometryassaysincardiacsurgery.Anaesthesia2010;65:99–100.10.CoakleyM,HallJE,EvansC,etal.Assessmentofthrombingenerationmeasuredbeforeandaftercardiopulmonarybypasssurgeryanditsassociationwithpostoperativebleeding.JThrombHaemost2011;9:282–292.11.DaiY,LeeA,CritchleyLA,WhitePF.Doesthromboelastographypredictpostoperativethromboembolicevents?Asystematicreviewoftheliterature.AnesthAnalg2009;108:734–742.12.GurgelST,doNascimentoPJr.Maintainingtissueperfusioninhigh-risksurgicalpatients:asystematicreviewofrandomizedclinicaltrials.AnesthAnalg2011;112:1384–1391.13.HamiltonMA,CecconiM,RhodesA.Asystematicreviewandmeta-analysisontheuseofpreemptivehemodynamicinterventiontoimprovepostoperativeoutcomesinmoderateandhigh-risksurgicalpatients.AnesthAnalg2011;112:1392–1402.14.MarikPE,CavallazziR,VasuT,HiraniA.Dynamicchangesinarterialwaveformderivedvariablesandfluidresponsivenessinmechanicallyentilatedpatients:asystematicreviewoftheliterature.CritCareMed2009;37:2642–2647.15.MythenMG,WebbAR.Perioperativeplasmavolumeexpansionreducesheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery.ArchSurg1995;130:423–429.16.NoblettSE,SnowdenCP,ShentonBK,HorganAF.RandomizedclinicalrialassessingtheeffectofDoppler-optimizedfluidmanagementonoutcomeafterelectivecolorectalresection.BrJSurg2006;93:1069–1076.17.KilgannonJH,JonesAE,ParrilloJE,etal.Relationshipbetweenupranormaloxygentensionandoutcomeafterresuscitationfromcardiacarrest.Circulation2011;123:2717–2722.18.CabelloJB,BurlsA,EmparanzaJI,BaylissS,QuinnT.Oxygentherapyoracutemyocardialinfarction.CochraneDatabaseSystRev2010;6):CD007160.19.CarsonJL,GrossmanBJ,KleinmanS,TinmouthAT,MarquesMB,FungMK,HolcombJB,IllohO,KaplanLJ,KatzLM,RaoSV,RobackJD,ShanderA,TobianAA,WeinsteinR,SwintonMcLaughlinLG,DjulbegovicB;ClinicalTransfusionMedicineCommitteeoftheAABB.AnnInternMed.2012Jul3;157(1):49-58.20.CarsonJL,TerrinML,NoveckH,SandersDW,ChaitmanBR,RhoadsGG,etal;FOCUSInvestigators.Liberalorrestrictivetransfusioninhigh-riskpatientsafterhipsurgery.NEnglJMed.2011;365:2453-62.[PMID:22168590]21.StainsbyD,MacLennanS,ThomasD,IsaacJ,HamiltonPJ.BritishCommitteeforStandardsinHaematology.Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss.BrJHaematol2006;135:634–641.22.MorleySL.Redbloodcelltransfusionsinacutepaediatrics.ArchDisChildEducPractEd2009;94:65–73.23.SorensenB,SpahnDR,InnerhoferP,SpannaglM,RossaintR.Clinicareview:Prothrombincomplexconcentrates–evaluationofsafetyandthrombogenicity.CritCare2011;15:201.24.Rahe-MeyerN,PichlmaierM,HaverichA,etal.Bleedingmanagementwithfibrinogenconcentratetargetingahigh-normalplasmafibrinogenlevel:apilotstudy.BrJAnaesth2009;102:785–792.25.Rahe-MeyerN,SolomonC,WinterhalterM,etal.Thromboelastometry-guidedadministrationoffibrinogenconcentrateforthetreatmentofexcessiveintraoperativebleedingin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大量输血（MassiveTransfusion,MT）

国外：（美、英、奥地利）24h输血量为患者整个血容量（美、其他）24h输注红细胞大于10（或20）个单位（美、奥地利）1h内可预见性的输注红细胞4单位（英、其他）3h内丢失50%血容量或失血速度在150ml/min以上

2012全国多中心大量输血凝血指标调研分析中定义：

在24h内输注红细胞悬液≥18U(成人);或者24h内每kg体重输注红细胞悬液≥0.3U(0.3U/kg)

结论：大量输血过程中，患者血小板降低明显，当输注红细胞悬液18U时，血小板平均计数降到71×109/L，或每公斤体重输注红细胞0.3U(0.3U/kg)时，患者血小板平均计数降到＜75×109/L.

大量输血

研究：大量输血时，早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶血小板悬液的比例为1∶1∶1。HoAM，Fresh-frozenplasmatransfusionstrategyintraumawithmassiveandongoingbleeding.Common(sense)andsensibility.Resuscitation，2010，81(9):1079-1081.ZinkKA1,Ahighratioofplasmaandplateletstopackedredbloodcellsinthefirst6housofmassivetransfusionimprovesoutcomesinalargemulticenterstudy.AmericanJSurgery，2009，197(5):565-570调研资料显示，血小板的减少在大量输血时变化明显，而常规凝血筛查指标变化不明显，这与我国临床医生大量输血时不重视血小板补充，而几乎常规性的血浆配合输注有关。大量输血

术前凝血功能正常的患者在术中出血量达到全身总血容量的140%，将会出现纤维蛋白原血浆浓度低于1000mg/L当术中失血达总血容量201%（95%=160%

~244%）时，患者凝血酶原处于耗竭危险（低于20%）失血达总血容量229%（95%=167%~300%），患者凝血因子V耗竭危险（低于25%）在术中出血量达到全身血容量的230%，将会出现血小板血浆浓度低于50×109当术中出血达全身血容量的1.4－2.3倍，依次出现纤维蛋白原、Ⅴ因子、凝血酶原和血小板下降到临界值。大量输血

三步走

第一步：血容量恢复

维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要务，防止因发生血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭建立快速有效的液体复苏静脉通路

急性失血初期输液：晶：胶＝2：1

控制出血：出血控制前限制性血压复苏

MAP<65mmHg

保持体温:患者保温、液体血液加温大量输血

血红蛋白＞100g/L，不输血血红蛋白70~100g/L，根据情况而定血红蛋白＜70g/L，考虑输血第二步：血液成分治疗

RBC:

失血量达自身血容量的30%-40%时考虑输，失血量〉40%，立即输。心肺功能好,维持HB80-100G/L，HCT28%-30%。大量输血

FFP:

FFP与红细胞的比值是1:1(或2)

。纤维蛋白原<800mg/dL（正常值：2~4g)，输入FFP可纠正明显降低时(特别是出现DIC或纤溶)应输注(0.2~0.4u/kg)冷沉淀

第二步：血液成分治疗

大量输血第二步：血液成分治疗PLT:在未获得实验室数据情况下，大量输RBC〉18U应输注血小板以维持Plt。

失血1~1.5倍后，输入红细胞时，补充血小板

大量输血当术中出现血小板V因子和Ⅶ因子明显下降，凝血酶－抗凝血酶复合物快速上升，提示患者早期DIC的发生。若出现明显凝血功能障碍，且无有效监测，可即刻输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000ml、冷沉淀10U和1U的PLT因为1000mlFFP含有相当于正常人30%的稳定和不稳定凝血因子；FFP+冷沉淀

含有大约5500（150×10+4×1000）mg的纤维蛋白原，1UPLT可提升血小板计数量达到25×109/L大量输血成份输血的预期效果成份剂量效果浓缩红细胞10-15mL/kg增加血红蛋白2-3g/dL血小板5-10mL/kg增加血小板计数50~100×109/L新鲜冰冻血浆10-15mL/kg增加凝血因子15%-20%冷沉淀1-2units/kg增加纤维蛋白原60-100mg/dL抗纤溶药物第三步：其它药物治疗巴曲亭（蛇毒血凝酶）是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂,止血有效性87%可促进血小板功能和凝血过程作用于出血部位，不引起全身作用形成血栓剂量：每次1-2KU静注或肌注，出渗血症状明显时加倍2-4KU/U次，每日2次，每日不超出8KU

抗纤溶药物：氨基乙酸（EACA）、氨甲环酸（tranexamicacid）和抑肽酶（aprotinin），可减少失血30%。建议伤后3小时内用。抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用，剂量20mg/kg重组活化凝血因子VII大量输血实验检测频率：

输血RBC15单位后开始检查血常规，注意血小板计数变化当输血量大于等于1-1.5个血容量后，对传统的血凝实验及血气和血常规要根据患者病情每输液输血更换一个血容量或隔1-2小时进行监测，准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案有条件的医院应用血栓弹力图能更迅速的提供凝血分析结果和血小板计数，指导成分治疗大量输血并发症高钾、低钙、低温氧和血红蛋白离解各种感染性疾病枸橼酸中毒

并发症DIC和纤维蛋白溶解凝血功能障碍大量输血常用的简易公式

3%KCL(ml)=3/4×Kg×ΔKCL（预期的KCL-实测的KCL）5%NaHCO3(ml)=1