医院护理核心制度

护理交接班制度1.护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。2.值班护士应掌握病区动态，严密观察患者病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。3.做好病区管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。4.白班交班报告由办公室护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。5.交接班的方式5.1集体交接班：5.1.1早晨集体交接班时接班者认真听取夜班交班，全面了解本病区患者情况，重点患者交接内容描述清楚。5.1.2护士长布置当日重点工作，责任护士对本组重点患者的情况进行汇报、点评，时间一般不超过15分钟。5.2各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行床旁交接。6.交接班内容6.1交清患者总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病区管理中应注意的问题。6.2重点患者交接：抢救、危重、大手术患者护理完成情况；有无压力性损伤、各种导管固定和引流通畅情况；危重患者护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输液、输血及情绪异常的患者重点交接并记录。6.3医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况,对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。6.4急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。6.5交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。7.交接班的要求7.1值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。7.2接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、护理工作特殊交接记录簿，危重患者护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。7.3接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。7.4各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。7.5每日下午下班前右护士长带队进行床边查房，每日由白班各组责任护士与夜班护士亲自交班。分级护理制度根据国家卫计委颁布的《综合医院分级护理指导原则》和《护理分级标准（WS/T431-2013）》制定医院分级护理制度。护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。1.护理分级方法1.1入院时1.1.1医生根据患者病情严重程度确定病情等级。1.1.2护理人员根据患者Barthel指数评分，确定自理能力等级。1.2.3医生综合患者病情和（或）自理能力等级确定患者护理分级。1.2患者住院期间临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。2.护理分级依据2.1符合以下情况之一，可确定为特级护理2.1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2.2.2病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；2.1.3各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。附:特级护理的护理要求①严密观察患者病情变化，监测生命体征；②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班2.2符合以下情况之一，可确定为一级护理2.2.1病情趋向稳定的重症患者；2.2.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者；2.2.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；2.2.4自理能力重度依赖的患者。附:一级护理的护理要求①每小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导2.3符合以下情况之一，可确定为二级护理2.3.1病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.3.2病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；2.3.3病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。附:二级护理的护理要求①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导。2.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理指征附:三级护理的护理要求①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导。3.自理能力分级3.1分级依据采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。3.2分级方法对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护4.实施要求4.1护士应在患者入院的2小时内完成首次自理能力的评估，住院期间随时根据患者自理能力的变化进行动态评估，评估后及时与主管医生进行沟通。4.2护士长或护理组长应根据患者护理分级安排具备相应能力的责任护士。4.3护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。4.4患者自理能力的评分填写在体温单的相应栏内。4.5各科室根据专科特色细化分级护理标准。4.6护理分级在临床护理信息系统一览表上作相应标记（信息系统为准）：特级以黑色“★”、一级以红色“★”标记、二级以白色“★、三级以蓝色“★；病危以黄色“■”标记；病重以橙色“■”标记。护理查对制度医嘱查对制度1.医师工作站开出医嘱后，护士工作站审核确认，护士对可疑医嘱应查清后再执行。除抢救外不得执行口头医嘱，抢救患者时医师下达口头医嘱，执行者须完整复述确认（与医师核实）无误后执行，执行时须双人核查，用后保留空安瓿，经二人核对后方可弃去，抢救结束后督促医师及时补记医嘱。2.护士应当每班双人查对医嘱，护士长每周抽查1-2次，每班、每次查对后均应签名。3.办公室护士每天必须查对次日长期治疗单。附电子医嘱查对流程：办公室护士自查：确认完当班医嘱→打印执行单→在护嘱录入、变更单等处查对。班班医嘱查对：在查询统计中打印出“病区医嘱更改查询表”→在护嘱录入、变更单等处查对→记录签名。服药、注射、处置查对制度1.服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。4.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5.发药、注射、输液时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行。输血查对制度1.医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对患者姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、有效期及配血试验结果。2.输血时由两名医护人员带交叉配血报告单及执行单共同到患者床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。手术患者查对制度1.核对患者：手术室人员到病区接手术患者时，必须与病区护理人员根据手术通知单及《患者转运交接单》核对患者相关信息。2.患者入手术室后，具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方严格执行手术安全核查制度，确保患者安全。3.查对无菌包外化学指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。4.手术物品查对：4.1体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。4.2把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。4.3清点责任人：洗手护士、巡回护士、手术医师。洗手护士、巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。5.手术取下的标本由洗手护士与手术医师核对后送检。供应室查对制度1.回收分类物品时，查对用物的名称、数量、包装容器的完整性以及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求,确保准确无误并登记。2.配置各种消毒液、清洗液时，查对原液品名、规格、有效期或浓度、应配置的方法、应配置的浓度和注意事项等。3.包装重要和特殊抢救物品时,必须双人核查包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带(标签式)、灭菌日期、有效期、双方签名等是否完善、正确,包的体积、重量、严密性是否符合要求，抢救包、手术器械包必须经过二人核对并签名后方能封包。4.消毒灭菌员与质量检测员共同查对,即装锅前:查数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后:查压力、温度、时间。下锅时:检查有无湿包、破损包、化学指示胶带变色情况以及监测包中化学指示剂变色是否达到标准要求,在灭菌记录本上双签名。5.发放消毒或灭菌物品时,认真查对包名称、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装容器的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。6.一次性卫生用品或其它灭菌物资入库时，必须查对厂家批号、品名、规格、数量、质量、灭菌标示和日期。饮食查对制度1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，查对床号、姓名及饮食的种类。2.发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3.治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。4.就餐前在患者床前再查对一次。抢救工作制度1.各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，遇重大抢救由科主任、护士长负责组织和指挥，立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，相关科室、行政后勤部门应积极配合，不得以任何借口耽误抢救时间。凡涉及法律纠纷须报告相关部门。2.参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。3.门诊出现危重患者，应就地开展抢救，患者病情初步稳定后，应先将患者通过“绿色通道”转入病房或进行有关的各项检查，再办理入院手续。4.危重患者或住院期间患者病情发生变化应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施护理。在紧急情况下护士在通知医生的同时，应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等措施。5.特殊情况下对接到的口头或电话通知的危急值或其他重要的检验结果，接获信息者必须规范完整地记录，且进行复述确认后，立即提供给医生使用。6.执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应在6小时内据实补记医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。7.对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接，记录应准确、及时、完整，因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.抢救工作进行同时，要通知患者家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与患者家属联系或通知有关部门。9.抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。附1：急救物品管理制度1.急救车管理1.1每个科室需配备有急救车，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。1.2急救车应配备示意图，车内物品按示意图放置，不得随意移位放置。车上不得放置任何杂物，保持清洁；车内各种药品、物品种类及数量按抢救需要进行配置，应有固定基数，药品、物品要在失效期前6个月联系更换，距失效期小于3个月的用黄“▲”做好警示标识，距失效期1个月应及时更换；抢救用后应及时补充；应急灯光照明性能良好，呈备用状态。1.3急救车须由专人管理，每日应班班交接，护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。2.其它急救物品均应处于良好备用状态。2.1复苏板置于急救车背面，随车放置，便于急救时取用。2.2氧气袋按