2022年医学专题-第四篇-第七章-肠结核及结核性腹膜炎

第四篇消化系统(xiāohuàxìtǒng)疾病

第七章肠结核和结核性腹膜炎第一页，共四十三页。掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则。熟悉两种疾病的发病机制。了解两病的病理(bìnglǐ)分型(病理特点)。讲授目的(mùdì)和要求第二页，共四十三页。讲授(jiǎngshòu)主要内容

概述病因和发病机制(jīzhì)病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗

肠结核结核性腹膜炎第三页，共四十三页。

肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状(zhèngzhuàng)为主要临床表现。多见于中青年，女性稍多于男性。肠结核概述(ɡàishù)第四页，共四十三页。病因(bìngyīn)和发病机制

肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数为牛型结核分枝杆菌所致。感染途径：

1、经口感染

2、血行播散

3、直接(zhíjiē)蔓延(腹腔内结核灶)

第五页，共四十三页。发病机制：

结核杆菌感染肠道后是否发生肠结核取决于人体(réntǐ)与结核杆菌之间的相互作用。只有当感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下和肠道局部防御能力削弱时才会发病。病因和发病(fābìng)机制第六页，共四十三页。回盲部是肠结核的好发部位(bùwèi)，原因如下：

1、含结核分枝杆菌的肠道内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会。

2、回盲部淋巴结组织丰富，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织。回盲瓣回肠(huícháng)末端淋巴滤泡第七页，共四十三页。病理

肠结核主要位于(wèiyú)回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。回盲部结核约占60%～80%。第八页，共四十三页。1、溃疡型肠结核肠壁的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡充血、水肿、渗出，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，深浅(shēnqiǎn)不一，深者可达肌层和浆膜层，边缘不规则。

肠出血——较少，溃疡基底闭塞性动脉内膜炎

急、慢性穿孔——较少，病变多与周围组织紧密粘连

肠管狭窄——可有，病变修复纤维组织增生瘢痕形成病理分型取决于人体(réntǐ)对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度第九页，共四十三页。2、增生型肠结核病变多局限在盲肠，以结核肉芽肿和纤维组织增生为主，肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块(zhǒnɡkuài)，肠腔狭窄。3、溃疡增生型肠结核

前两者的混合型。病理分型取决于人体对结核(jiéhé)分枝杆菌的免疫力与过敏反应的程度第十页，共四十三页。临床表现

多见于青壮年，女性稍多于男性。1、腹痛：疼痛特点：多位于右下腹或脐周为隐痛或钝痛，并发肠梗阻时呈阵发性绞痛进餐后加重，排便或排气后缓解伴右下腹压痛、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波疼痛原因(yuányīn)：进餐引起胃肠反射肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起肠痉挛

第十一页，共四十三页。临床表现2、排便异常：溃疡(kuìyáng)型肠结核：多为腹泻，糊状便，无脓血，不伴有里急后重。增生型肠结核：多为便秘。肠结核的特点：可便秘与腹泻交替出现（胃肠功能紊乱）第十二页，共四十三页。3、腹部肿块：常位于右下腹，比较固定，质中等，压痛。增生型/溃疡型粘连/肠系膜淋巴结结核4、全身症状和肠外结核表现：

结核毒血症：长期发热、盗汗(dàohàn)、乏力、消瘦、贫血、营养不良等

肠外结核：肺结核等表现并发症：

肠梗阻多见

肠穿孔、瘘管形成、腹腔脓肿少见

肠出血较少见

结核性腹膜炎可有临床表现第十三页，共四十三页。实验室和其他(qítā)检查实验室检查：轻-中度贫血、WBC一般正常；

血沉(xuèchén)增快，结核活动程度的指标；

结核菌素试验：强阳性；粪便：糊样便，可见少量脓细胞与红细胞,隐血(+)。第十四页，共四十三页。X线检查：对肠结核的诊断具有重要价值。

溃疡型肠结核：肠段呈激惹征象，钡剂排空很快，充盈不佳，而病变上、下肠段充盈良好(liánghǎo)，称跳跃征象(stierlinsign)。病变肠段如能充盈，可见黏膜粗乱、肠壁边缘不规则，呈锯齿状，可见溃疡。

增生型肠结核：表现为充盈缺损，肠壁僵硬，结肠袋消失，肠腔狭窄。实验室和其他(qítā)检查第十五页，共四十三页。正常表现溃疡型肠结核增生型肠结核跳跃(tiàoyuè)征象充盈缺损实验室和其他(qítā)检查第十六页，共四十三页。结肠镜检查：对肠结核的诊断具有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、横形，边缘鼠咬状），大小形态各异的炎性息肉，可见肠壁增厚，肠管环形狭窄，回盲瓣变形。

活检如能找到干酪性肉芽肿或结核分枝杆菌具有确诊(quèzhěn)意义。实验室和其他(qítā)检查第十七页，共四十三页。升结肠结核(jiéhé)（溃疡型）溃疡(kuìyáng)第十八页，共四十三页。回盲部结核(jiéhé)：溃疡为主溃疡(kuìyáng)回盲瓣第十九页，共四十三页。末端(mòduān)回肠结核：肉芽肿肉芽肿第二十页，共四十三页。诊断(zhěnduàn)标准青壮年患者，有结核病史、接触史、肠外结核。有腹痛(fùtònɡ)、排便异常、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。结核菌素试验强阳性。X线检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象。结肠镜：回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。确诊：病理发现干酪性肉芽肿或（抗酸染色）结核分枝杆菌。诊断性治疗(2～6W)有效可诊断。诊断困难又有手术指征：手术探查。第二十一页，共四十三页。鉴别(jiànbié)诊断Crohn病：酷似肠结核1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据2、病程更长，病情呈缓解和复发交替3、瘘管、腹腔脓肿更为常见，可有肛门直肠周围病变4、X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主5、肠镜：纵行、裂隙(lièxì)状溃疡6、结核菌素试验一般不呈强阳性7、抗结核治疗无效8、病理：非干酪样坏死性肉芽肿病变第二十二页，共四十三页。

右侧结肠癌：年龄常在40岁以上，病情呈进行性发展，无结核毒血症状，结肠镜和活组织病理检查可确定(quèdìng)诊断。

阿米巴肠病：感染史，大便呈果酱色（脓血便），结肠镜检查或大便中找到病原体可诊断。

其他：如血吸虫性肉芽肿、肠道恶性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽肿、伤寒等相鉴别。鉴别(jiànbié)诊断第二十三页，共四十三页。治疗治疗(zhìliáo)目的：消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合，防治并发症。休息与营养：活动性结核应卧床休息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养治疗。抗结核化学药物治疗：是本病治疗的关键。抗结核治疗药物的选择、用法、疗程同肺结核。第二十四页，共四十三页。对症治疗：腹痛：可用抗胆碱能药，如654-2；水、电、酸碱紊乱：纠正；不完全性肠梗阻：可行胃肠减压。手术治疗适应证：

1、完全性肠梗阻；

2、急性肠穿孔或慢性肠穿孔内瘘经内科治疗未能闭合者；

3、肠道大出血经积极保守治疗无效者；

4、诊断困难(kùnnɑn)需剖腹探查者。治疗第二十五页，共四十三页。预防肠外结核(jiéhé)的早期诊断与治疗不可吞咽痰液提倡使用公筷牛奶灭菌饮用第二十六页，共四十三页。结核性腹膜炎概述(ɡàishù)

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起(yǐnqǐ)的慢性弥漫性腹膜感染。本病以中青年多见，男女比例约为1:2。第二十七页，共四十三页。病因(bìngyīn)和发病机制

由结核分枝杆菌感染(gǎnrǎn)腹膜引起，主要继发于肺结核或肺外结核，其感染(gǎnrǎn)途径有：

1、直接蔓延（主要）：如肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等。

2、血行播散（少见）：活动性肺结核，关节、骨、睾丸结核等，可伴多浆膜腔积液、结核性脑膜炎等。第二十八页，共四十三页。病理

可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型多见。上述二型或三型可并存，称为混合型。渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节(jiéjié)，可融合成较大的结节(jiéjié)或斑块。腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为血性腹水，偶见乳糜样腹水。第二十九页，共四十三页。粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。肠袢相互粘连，并可和其他脏器紧密缠结，易发生肠梗阻。干酪型：为重型，以干酪样坏死病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔，干酪样坏死的肠系膜淋巴结经常参与其中，形成结核性脓肿。并可形成窦道(dòudào)(sinus)或瘘管(fistula)。病理第三十页，共四十三页。临床表现

因病理类型和机体反应性不同而异。一般起病缓慢，症状较轻；少数病人起病急骤，以腹痛、高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状。1、全身症状结核毒血症常见，发热与盗汗(dàohàn)。后期可出现营养不良如消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。2、腹痛可出现脐周、下腹或全腹持续性隐痛、钝痛。并发不全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症（干酪样坏死破溃/急性穿孔）。第三十一页，共四十三页。3、腹部触诊

腹壁柔韧感常见(chánɡjiàn)；腹部压痛多轻微；少数压痛严重，且有反跳痛（干酪型）。4、腹水以少量至中量多见，常有腹胀感。5、腹部肿块常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，不易推动。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。临床表现第三十二页，共四十三页。6、其他腹泻多见，一般不超过3-4次/日，为糊状便。肠功能(gōngnéng)紊乱/伴溃疡型肠结核/肠管内瘘有时腹泻与便秘交替出现。肝脾可肿大。7、并发症肠梗阻：最常见，多见于粘连型。肠瘘：干酪型多见，可伴腹腔脓肿形成。临床表现第三十三页，共四十三页。实验室和其他(qítā)检查1、血常规、血沉与结核菌素试验：

Hb↓、WBC多正常(zhèngcháng)、可升高；

ESR↑：病变活动；

PPD（+++）。2、腹水常规：渗出液草黄色，少数为淡红色，偶见乳糜性；比重＞1.018；蛋白质含量大于30g/L；

WBC＞500/mm3，以淋巴细胞为主。第三十四页，共四十三页。

腹水生化ADA，葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35

腹水找结核杆菌阳性率低腹水普通细菌培养阴性、结核菌培养阳性率低腹水动物(dòngwù)接种阳性率可达50%以上腹水细胞学检查：排除癌性腹水实验室和其他(qítā)检查第三十五页，共四十三页。3、腹部B超：腹水检查与定位；腹部肿块性质鉴别。4、X线检查：腹部平片：钙化提示钙化之肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查：可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象(zhēngxiàng)。5、腹腔镜检查：有确诊价值，适用于游离腹水患者，腹膜广泛粘连者属禁忌。实验室和其他(qítā)检查第三十六页，共四十三页。诊断(zhěnduàn)标准中青年患者，有结核病史，伴有其他脏器结核证据长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块或腹壁柔韧感腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，细胞学检查未找到癌细胞X线胃肠钡餐检查发现(fāxiàn)肠粘连等征象结核菌素试验呈强阳性抗结核治疗(2周以上)有效可确诊不典型病例：腹腔镜（游离腹水者）或剖腹探查（腹膜粘连者）确诊

第三十七页，共四十三页。鉴别(jiànbié)诊断以腹水为主要表现者：1、腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等腹水找癌细胞/B超、CT、内镜/腹腔镜确诊2、肝硬化腹水：典型：漏出液/肝硬化表现合并细菌性腹膜炎(SBP)：渗出液/多形核为主/普通培养(+)

合并结核性腹膜炎：易漏诊，与SBP难鉴别/WBC淋巴为主/普通培养(一)/结核病史、接触史、其它器官结核病灶/腹腔镜3、其他疾病引起(yǐnqǐ)的腹水：

结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等第三十八页，共四十三页。以腹块为主要表现者：腹部肿瘤、Crohn病以发热(fārè)为主要表现者：伤寒、淋巴瘤以急性腹痛为主要表现者：外科急腹症鉴别(jiànbié)诊断第三十九页，