2022年医学专题-第五节-支气管哮喘

第五节支气管哮喘(xiàochuǎn)

（BronchialAsthma）第一页，共三十四页。[定义(dìngyì)]是一种以嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病（AAI）。慢性炎症引起易感者对各种激发因子具有气道高反应性（AHR）和导致不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。临床表现主要为反复发作的呼气性呼吸困难(hūxīkùnnán)伴哮鸣音，胸闷或咳嗽等，常于夜间和（或）清晨发作、加重，部分病人症状可自行或治疗后缓解。第二页，共三十四页。[流行病学(liúxínɡbìnɡxué)]发病率：全球1-13％不等，我国1-4％，13-14岁3-5％年龄：半数在12岁前发病，儿童＞成人，性别：成人男女大致相同，40％有家族史地区性：发达国家>发展中国家；城市(chéngshì)>农村；寒冷>温暖地区季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少第三页，共三十四页。[病因与发病(fābìng)机制]一、病因：不清，同时受遗传(yíchuán)、环境因素双重影响1、遗传：大多认为与多基因遗传有关2、环境：激发因素（诱因）（1）吸入过敏原（2）感染（3）饮食（4）药物（5）气候改变（6）精神因素（7）运动（运动性哮喘）（8）职业第四页，共三十四页。二、发病(fābìng)机制：尚未完全清楚（一）变态反应：I型、III型（二）气道炎症：哮喘的本质第五页，共三十四页。二、发病机制：尚未完全清楚（一）变态反应：I型、III型（二）气道炎症：哮喘的本质（三）气道高反应性（AHR）：重要(zhòngyào)因素第六页，共三十四页。二、发病机制：尚未完全清楚（一）变态反应(biàntàifǎnyìng)：I型、III型（二）气道炎症：哮喘的本质（三）气道高反应性（AHR）：重要因素（四）神经机制第七页，共三十四页。[临床表现]1、症状：（1）前兆表现：鼻部症状（2）典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难(hūxīkùnnán)发作性胸闷和咳嗽（3）非典型表现：咳嗽变异性哮喘第八页，共三十四页。2、体征：两肺满布(mǎnbù)哮鸣音[临床表现]第九页，共三十四页。3、分期(fēnqī)急性发作期：是指气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，多为接触变应原等刺激物或治疗不当所致。（轻、中、重、危重）缓解期：是指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。（间歇、轻度、中度、严重）[临床表现]第十页，共三十四页。重症哮喘(xiàochuǎn)（哮喘持续状态）严重哮喘发作持续(chíxù)24h以上，经一般解痉剂治疗不能缓解者，称之1、常见原因（诱因）①过敏原未消除②感染未控制③失水④治疗不当或突停激素⑤精神过度紧张⑥并发症⑦长期治疗对常用药产生耐药性等2、临床特点(tèdiǎn)参见重度及危重表现第十一页，共三十四页。5、并发症：肺不张、气胸(qìxiōnɡ)、纵膈气肿、呼衰长期反复发作和感染可并发慢支，肺气肿、支扩、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等[临床表现]第十二页，共三十四页。[辅助(fǔzhù)检查]1、BloodRT2、痰液检查(jiǎnchá)第十三页，共三十四页。[辅助(fǔzhù)检查]1、BloodRT2、痰液检查3、呼吸功能检查哮喘发作时，有关(yǒuguān)呼气流速的指标均显著减少（1）FEV1，FEV1/FVC%，PEF（呼气流速峰值）↓（2）VC（用力肺活量）↓，RV，RV/TLC↑缓解期/有效的支扩药可使上述指标好转第十四页，共三十四页。[辅助(fǔzhù)检查]1、BloodRT2、痰液检查(jiǎnchá)3、呼吸功能检查4、X检查第十五页，共三十四页。[辅助(fǔzhù)检查]1、BloodRT2、痰液检查3、呼吸功能检查4、X检查5、血气分析发作时可缺O2、PaO2↓如伴PaCO2↑气道阻塞严重重症哮喘(xiàochuǎn)可出现呼酸或合并代酸第十六页，共三十四页。[辅助(fǔzhù)检查]1、BloodRT2、痰液检查3、呼吸功能检查4、X检查5、血气分析6、过敏原检测(jiǎncè)：测IgE，皮肤敏感试验第十七页，共三十四页。[辅助(fǔzhù)检查]1、BloodRT2、痰液检查3、呼吸功能检查4、X检查5、血气分析6、过敏原检测7、气道反应性测定（支气管激发(jīfā)试验）第十八页，共三十四页。[诊断(zhěnduàn)要点]1、症状(zhèngzhuàng)：反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有诱因2、体征：发作时两肺闻及散在或广泛哮鸣音，呼气相明显延长3、上述症状可经治疗或自行缓解4、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽5、临床表现不典型者，至少应有下列三项中的一项：（1）支气管激发试验或运动试验阳性（2）支气管舒张试验阳性（3）昼夜呼气流量峰值（PEF）变异率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。第十九页，共三十四页。[治疗(zhìliáo)要点]原则(yuánzé)：消除病因控制急性(jíxìng)发作预防复发避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法采用阶梯/综合治疗第二十页，共三十四页。控制(kòngzhì)急性发作目的(mùdì)－－尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧血症1、支气管舒张药－－主要作用为舒张支气管β2-肾上腺素受体激动剂（β2-受体激动剂）茶碱(chájiǎn)类抗胆碱能药物（M-受体拮抗剂）2、抗炎药－－主要治疗哮喘的气道炎症肾上腺糖皮质激素（激素）LT调节剂第二十一页，共三十四页。1、支气管舒张(shūzhāng)药（1）β2-受体激动剂－－是控制哮喘急性发作症状的首选(shǒuxuǎn)药物第二十二页，共三十四页。1、支气管舒张(shūzhāng)药（1）β2-受体激动剂－－是控制哮喘急性发作症状的首选药物(yàowù)（2）茶碱类－－是目前治疗哮喘的有效药物第二十三页，共三十四页。1、支气管舒张(shūzhāng)药（1）β2-受体激动剂－－是控制哮喘急性发作症状(zhèngzhuàng)的首选药物（2）茶碱类－－是目前治疗哮喘的有效药物（3）抗胆碱能药物－－适用于夜间哮喘及多痰患者第二十四页，共三十四页。1、支气管舒张(shūzhāng)药（1）β2-受体激动剂－－是控制哮喘急性发作症状的首选药物（2）茶碱类－－是目前(mùqián)治疗哮喘的有效药物（3）抗胆碱能药物－－适用于夜间哮喘及多痰患者（4）其他受体拮抗剂第二十五页，共三十四页。2、肾上腺糖皮质激素

――是当前治疗哮喘(xiàochuǎn)最有效的药物一般用于急性严重(yánzhòng)发作或持续状态长期吸入可改善肺功能，减少发作次数，防止气道不可逆改变，最终降低死亡率。第二十六页，共三十四页。3、控制急性发作(fāzuò)的其他措施促进痰液引流氧疗：哮喘2-4L/min，重症哮喘1-2L/min控制感染危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡(pínghéng)失调，并及时给予纠正必要时给予机械通气

第二十七页，共三十四页。（三）预防(yùfáng)复发

1、加强患者教育与自我管理，避免过敏原、体育锻炼、增强体质、预防感冒2、药物：色甘酸二钠（只有预防作用，没有治疗作用），酮替芬，H1-受体拮抗剂3、培氯米松：维持剂量(jìliàng)继续吸入至少3～6月4、脱敏治疗第二十八页，共三十四页。重症哮喘(xiàochuǎn)的处理（1）首先去除诱因（2）氧疗：根据PaO2、PaCO2给予鼻导管或面罩，出现意识障碍、呼衰及时应用机械通气（3）吸入β2受体兴奋剂，反应不佳给氨茶碱静滴（4）糖皮质激素：及时应用，可静注甲强龙（5）补液：纠正失水，稀释(xīshì)痰液，一般等渗液2000-3000ml/d，同时注意纠正酸碱失衡、电解质紊乱（6）必要时选用抗生素第二十九页，共三十四页。病历摘要：患者男性，19岁，昨天凌晨突然出现发作性的呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳嗽，即自用喘乐宁气雾剂吸入，口服氨茶碱等治疗，未见明显好转而于上午(shàngwǔ)九时来院治疗，经门诊诊断为“支气管哮喘”而入院。体检：T38.8℃，P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清，情绪紧张，端坐呼吸，唇色发绀，大汗淋漓，胸廓饱满，叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气时延长。心率110次/分，律齐，无病理性杂音。腹软，肝肋下1cm，质软。实验室检查：WBC10.5×109/L，N0.60，L0.30，E0.10。胸部X线提示双肺透亮度增高。以往有哮喘发作史。初步诊断：支气管哮喘（重症哮喘）治疗(zhìliáo)原则：1、一般治疗2、给氧3、补液4、氨茶碱静注5、激素6、给头孢他啶、丁卡静滴第三十页，共三十四页。护理诊断：气体交换受损/与气道变应性炎症和高反应性、支气管痉挛收缩、分泌物增多、粘液栓形成所致气体流速受限、气道阻力增加等有关预期结果：病人呼吸困难减轻或消失，呼吸频率(pínlǜ)、幅度正常，血气结果恢复正常护理措施：1、评估病人呼吸困难程度，有无高碳酸血症或低氧血症的症状体征，定时听诊呼吸音（重症送ICU，心电监护）。2、寻找变应原，分析诱因，避免再次接触，病室空气流通、新鲜，温、湿度适宜，病室布置力求简单。3、卧床休息，取半坐卧位，上身尽量前倾，可用床头桌。4、给予心理护理，安慰病人减轻焦虑、紧张情绪，因焦虑会加重呼吸困难。5、给氧，以1～2L/min为宜，如呼吸困难严重，有胸闷、气急、紫绀等可考虑口、鼻插管接机械通气。6、给高热量、高维生素清淡易消化流质或半流质饮食，鼓励多饮水，必要时静脉给营养（发作时不宜多说话，勿使勉强进食，缓解后可给进食）。7、记24h出入量。8、测生命体征q.1.h。9、做好口腔护理、保持大便通畅。10、教会、鼓励病人缩唇或腹式呼吸，以改善通气量，缓解症状，有利痰排出。第三十一页，共三十四页。11、按医嘱给药，注意评估其效果及不良反应：①按病人出现症状的轻重，按医嘱采用吸入β2兴奋剂如喘乐宁、M受体拮抗剂如溴化异丙托品（异丙溴铵）及激素类。教会病人正确掌握使用手持定量雾化(wùhuà)（MDI）吸入的操作方法，也可应用储雾器（Spacer）。②β2兴奋剂主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，停药或坚持用药一般时间后症状可消失，用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死，缓释片含有控释材料，必须整片吞服。③茶碱类主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降、心跳骤停），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可过快，用量不可过大。（静脉注射不得<10分钟），发热、妊娠、小儿或老年、肝、心、肾功能障碍及甲亢者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类可使茶碱排泄减慢，应减少用量。④激素吸入的主要副作用为口咽部真菌感染、咳嗽和局部皮肤变薄等应指导病人吸入后立即漱口、洗脸。12、必要时给予人工呼吸机辅助治疗，缓解呼吸困难。13、根据病情监测血气分析，随时调整给氧浓度，使PaO2提高>60mmHg。14、密切观察有无持续状态，气胸、肺不张、水电失衡、呼衰等并发症发生，一旦发生，应立即通知医师，并做好抢救配合。评价：经医护人员的精心治疗和护理，病人呼吸困难缓解，呼吸频率、节律平稳，发绀消失，血气分析恢复正常。第三十二页，共三十四页。护理诊断：清理呼吸道无效/与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏等有关预期结果：能进行有效咳嗽，痰液易咳出，保持呼吸道通畅护理措施：1、评价痰的性状、量、色、气味，听诊肺部呼吸音；2、教会病人有效咳嗽、咳痰技巧，协助翻身拍背，促进痰液引流；必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅；3、紧张、焦虑等心理反应会加重或诱发呼吸困难，应解释避免不良情绪的重要性，安慰病人，使病人避免紧张，保持情绪稳定。4、按医嘱给予痰液稀释剂或定时(dìnɡshí)雾化吸入治疗；5、重症者应予静脉补液，注意补液速度，并纠正水电酸碱平衡，补液是最好的祛痰剂。6、必要时经鼻腔或口腔吸痰，严重时做好气管插管或气管切开，建立人工气道，以消除痰栓。7、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗