头晕的诊断流程建议课件

头晕眩晕的诊断与治疗上海交通大学医学院仁济医院神经科李焰生流行病学欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头晕的概念眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难头重脚轻头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（presuncope)

一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉

DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–334诊断：病史要点患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗发病形式病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点注意生命体征、脑神经、听力、共济运动眩晕者常规查Dix-Hallpike前庭功能神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251.3.ColledgeN,LewisS,MeadG,etal.Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness:acomparisonwithnon-dizzypeople.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2002,72:587-589.HoffmanRM,EinstadterD,KroenkeK.Evaluatingdizziness.AmJMed,1999,107:468-478诊断与鉴别诊断要点全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析应本着科学严谨的态度，予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费头晕的主要病因

前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.

KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：1601989年125例急诊头晕患者的病因诊断分析5353例神经科头晕门诊患者的病因分析

Brandt2005加拿大多仑多大学神经-耳科联合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:周围性64.7%,中枢性8.2%,精神9.0%,不明原因13.3%,混合性4.9%812例患者的病因分析前庭周围前庭中枢仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊3270例患者病因分析病因 范围% 平均%前庭周围性

BPPV 4-44 16

前庭神经元炎 3-23 9

美尼埃病 0-10 4

其他 0-30 12前庭中枢性

卒中 0-20 6

肿瘤 0-6 ＜1

其他 0-12 3精神

精神障碍 2-26 16

过度换气 0-24 4非前庭非精神性

晕厥前 0-16 6

失衡 0-15 4

其他 0-53 16

不明 0-37 14头晕病因概念与诊断的演变增加

BPPV：第一位

偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少

VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现

颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识

血流速度快=VBI？TCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.

Age&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI的主要病因对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:只有5%有ECVA受压；其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847半规管/耳石前庭核深感觉视觉动眼神经核小脑前庭眼反射眼震脊髓姿势稳定失衡、前庭性共济失调前庭丘脑/皮质运动感知空间定向眩晕眩晕的症状：姿势（共济失调）、感知（眩晕）、眼球运动（眼震）和自主神经（恶心）延髓网状结构自主神经症状眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA,癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA,偏头痛先兆（半）小时Meniére病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑

变性区别中枢性或周围性：SPINNED

Sudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis频繁少见Nystagmus旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,Oct,2004重要经验症状重于体征，多为周围性体征重于症状，多为中枢性前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕伴神经症状和体征耳科检查N头外伤Y盯聆/鼓膜正常听觉症状美尼尔病迷路炎YHallpike（II）NBPPVEpley复位（II）+前庭神经炎--发热NCT/MRI（III）CT/LP（I）YN基底动脉偏头痛肿瘤卒中--+CT（I）骨折出血颅高压迷路震荡+--头晕评估路径完成病史采集和体检（I）眩晕其他头晕异常生命体征脱水低血容量心律失常感染高血压Y胸痛，胸闷，起博器，高血压等EKG（III）N站立头晕YN体位性低血压氧饱和度妊娠试验Y用药N药物血浓度Y神经功能缺陷CT/MRI（III）Y精神疾患甲状腺NNBPPV的治疗AAN2008年指南Thefirstlineoftreatmentistosuppressvertigoandnausea.Forthepatientinthevignette,Iwouldbeginwith25mgofpromethazineintramuscularly,whichisusuallyeffectiveforsuppressingvertigoandvomiting.Ifthevomitingpersists,Iwouldadd10mgofprochlorperazineintramuscularly.Oncethevomitingsubsides,lesssedatingoralantivertiginousdrugssuchas25mgofmeclizineor50mgofdimenhydrinatecanbeused,butonlyforafewdays,untiltheacutevertigosubsides.Althoughcorticosteroidsandantiviralagentshavebeensuggestedfortreatmentofvestibularneuritis,sofartherehavebeennodefinitivestudiesdemonstratingtheefficacyofthesemedications.NEnglJMed2003;348:1027-32.梅里埃病治疗水疗：仅1个RCT利尿剂：