狼疮性肾炎诊治新观点课件

狼疮性肾炎的诊治新观点

贵阳医学院附属医院肾病风湿科李龙

系统性红斑狼疮（SLE）累及肾脏引起的炎症即为狼疮性肾炎，根据肾脏病理及免疫病理报道，SLE几乎100%累及肾脏，临床上有肾炎表现者仅为50-80%，6-20%SLE病人可先出现肾炎。一狼疮性肾炎（LN）临床表现

分几型：

（1）无症状性血尿及（或）蛋白尿型；

（2）急性肾炎综合征型：较少见；

（3）急进性肾炎综合征；

（4）肾病综合征型：最多见，占60%；

(7)肾脏病变（持续蛋白尿：大于0.5/d，细胞管型）

(8)神经性异常：癫痫，精神异常

(9)血液学异常

(10)免疫学异常:抗dsDNA抗体(+)、抗Sm抗体(+),抗磷脂抗体(+)

(11)ANA（+）

11项标准中符和4项或以上即可诊断。SLE+肾脏损害则诊断LN(1.肾活检WHOIIb,2.24h蛋白尿大于1g3.1年后Cr下降30%,4.尿RBC大于5个/HP)。

ANA（+）:SLE筛选指标,与活动无关

抗dsDNA抗体(+)

:特异指标,与活动有关

抗Sm抗体(+):特异指标,与活动无关

WHO1995分级ISN/RPS2003分级I.正常肾小球I.微小系膜性狼疮肾炎光学显微镜下所见正常II.系膜增殖性肾病II.系膜增殖性狼疮性肾炎III.局灶节段增殖性肾小球肾炎III.局灶性狼疮肾炎局灶、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎”局灶性“定义为受累的肾小球少于50%；“节段性”定义为每个肾小球受累部分少于50%。IV.弥漫增殖性肾小球肾炎IV.弥漫增殖性狼疮肾炎局灶性、节段增殖性或全肾小球毛细血管内或外肾小球肾炎“弥漫性”定义为受累肾小球数量>50%。”全肾小球“

定义为每个肾小球受累部分>50%。V.弥漫性膜性肾小球肾炎A.单纯膜性肾炎B.并发II级V.膜性狼疮肾炎光学显微镜下可见整个或部分肾小球上皮下有免疫沉积物至少50%的肾小球有上皮下免疫沉积物，而且受累的肾小球面积>50%同时合并III或IV级病变者即可确诊。VI.晚期肾小球硬化性肾炎VI.晚期肾小球硬化性狼疮肾炎90%或以上的肾小球硬化，几乎无功能。Ⅰ型LNⅡ型LN狼疮性肾炎的病理组织学分类

（ISN/RPS2003）

Ⅲ局灶型LN(FocalLN)＜50%肾小球受累活动或非活动病变;节段 或全球性分布:内皮细胞增生、新月体形成， 伴内皮下Ｄ沉积；伴／不伴系膜病变Ⅲ(A)活动性病变：局灶增生性LNⅢ(A/C)活动及慢性病变：局灶增生、硬化性LNⅢ(C)慢性病变／硬化：局灶硬化性ＬＮ

指出活动或硬化病变肾小球的比例Ⅳ型LNⅤ型LN

表1LN肾脏病理改变的活动性指标（0-24分）

病理改变无轻中重

肾小球异常

细胞增殖性改变0123

纤维素样坏死、核脆裂0246

细胞性新月体0246

透明栓子（白金耳）0123

白细胞浸润0123

肾小管间质异常

单核细胞浸润0123

总分081624

表2LN肾脏病理改变的慢性指标（0-12）

病理改变无轻中重

肾小球异常

肾小球硬化0123

纤维性新月体0123

肾小管间质异常

小管萎缩0123

间质纤维化0123

总分04812三治疗

1.肾活检指导治疗

(1)对WHOⅠ型或Ⅱ型：小剂量激素，抗疟药

(2)WHOⅢ，Ⅳ，Ⅴ型：激素+免疫抑制剂。

(3)WHOⅥ型：不主张积极治疗，以控制SLE活动为主要目标。防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。

2.激素治疗LN主要药物

原则：（1）首始剂量要足

（2）减量要缓慢

（3）维持时间要长。

用法：强的松1mg/Kg.dx8周，后每周减10%量（5mg）,减至20-30mg/d，更缓慢减量，最后5-10mg,qd或qod.维持3-5年。重症LN病人，用甲基强的松龙冲击。

3.免疫抑制剂

(1)环磷酰胺（CTX）

抑制肾小球纤维化，硬化，延缓肾功能不全的进展。应用原则：A、早期应用：CTX可逆转LN的早期病变，LN一旦确诊，即给予CTX。B、联用激素：增强疗效，减少副作用。C、注意不良反应。

方法：

GS250ml+CTX0.8-1.0(CTX0.5-1.0g/m2)

ivdrip,每2--4周冲击一次，6次后,改为每3个月冲击一次，剂量同前,疗程约2-2年半。

(2)硫唑嘌呤（Aza）

直接抑制B细胞功能，耗竭T淋巴细胞，多用于LN维持治疗。方法：Aza50-100mgQd

(3)环孢素（CsA）

作用机制：抑制T细胞合成IL-2，从而抑制T，B细胞活性，减少抗体产生。

用法：5mg/Kg.d,分两次口服，用三个月后，每月减1毫克/Kg至每日3毫克/Kg疗程约6个月。

CsA副作用大，费用高，停药后易复发，只作为治疗LN的二线药物。

(4)骁悉（MMF）

作用机制：选择性抑制淋巴细胞鸟嘌呤经典合成途径，抑制T，B细胞增殖，抑制抗体产生：抑制细胞粘附分子合成及抑制平滑肌细胞增殖。

用法：0.75—1.0克bid口服。

(5)FK506(Tacrolimus,他克莫司)沈淑琼等：FK506+激素治疗LN20例剂量：0.1mg/kg/d血药浓度5-15mg/ml疗程：6个月疗效：完全缓解10/20(50%)时间(1-10个月)部分缓解9/20(45%)重复肾活检：肾小球细胞性新月体、内皮下及系膜区IC明显减少或消失。副作用：Cr升高(一过性)25%肝酶升高25%感染25%糖代谢异常15%沈淑琼等：肾脏病与透析肾移植杂志，2005，14(3):201-207(6)来氟米特治疗活动性LN新型异恶唑类免疫抑制剂型抑制：嘧啶合成酪氨酸激酶活性。

多中心研究

LEP组 p40-60mg/d+LEP0.8mg/Kg/d×3d →4W后减量→30mg/d CTX组 同上 +CTXiv 共半年中华内科杂志2005,44(9):672疗效LEP初治组(22例)CTX初治组(16例)LEF复治组(13例)例数比例例数比例例数比例总有效率1986.4%1487.5%969.2%完全缓解836.4%531.3%17.7%部分缓解1150%956.2%861.5%无效313.6%212.5%430.8%不良反应

LEF(初治) LEF(复治)发生不例数 例数 例数 22 13

感染 6 1上呼吸道感染 1 0尿路感染 1 1带状疮疹 4 0腹泻 1 2脱发 3 2转氨酶升高 3 0血压升高 3 1来氟米特小结来氟米特用于活动性增殖性LN的诱导缓解治疗具有较好的临床疗效,其疗效与环磷酰胺相当。来氟米特的耐受性尚好，但与激素联合使用时感染的发生率较突出。中华内科杂志2005,44(9):672

4.血浆置换

可去除抗原，抗体及循环免疫复合物，改善网状内皮系统的吞噬功能，适用急进性LN迅速发展的肾综，爆发性狼疮。

方法：一般每次去除40毫升/kg血浆，每周3次，共2-6周。需同时用免疫抑制剂。

5．静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）

适用于重症、难治LN、体质极度衰弱和（或）并发全身严重感染。

方法：0.4克/kg,3-5天为一疗程，一个月可重复。

LN并发高血压特点:常见部分为顽固性高血压常需联合多种降压药保护肾脏－－需要更严格的血压控制目标

美国JNC7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版

合并糖尿病的高血压个体 ≤130/80mmHg2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004修订版

合并肾病的高血压个体 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血压防治指南蛋白尿少于1g/d的个体 ≤130/80mmHg蛋白尿等于或超过1g/d的个体≤125/75mmHg JAMA21,2003Vol289,No.2560-72JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84CCB:长效:起效快,波依定＞拜心同＞络活喜

短效:心痛定

ACEI:洛丁新,卡托普利

ARB

β受体阻滞剂:倍他乐克

利尿剂

α受体阻滞剂

注意

并发肾功能不全CCr＞350μmol/L,不能应用ACEI,ARB终末期肾病,不能应用噻嗪类利尿剂,潴钾利尿剂,无尿时不用袢利尿剂可用CCBJNC7高血压指南：ACEI和CCB是联合用药的推荐方案之一ESH/ESC高血压指南:CCB和ACEI联合用药是被推荐的方案之一JAMA,2003-289,19

JournalofHypertension2003;21:1011-53指南的推荐

6、LN出现肾功能衰竭的治疗

LN出现肾衰，不一定是由于肾小球硬化，肾单位废用等解剖学病变，而可能由于LN活动性炎症引起。在下列情况下LN可以积极治疗：（1）短期内出现肾衰；（2）B超示双肾增大或正常；（3）LN病史未超过2年；（4