新产程图解读2课件

雷后康2015.07解读新产程图前言

正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表现形式。近30年来提出了产程是个动力学的问题，更强调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋于科学化。产程图正常的组成产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度（cm）。产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线。宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。

分娩管理示意图电子监护仪—胎儿、产道、产力客观指标

+产程进展图↓

产程进展全过程一目了然↓安全分娩方向盘+航海图II航海安全运行前言目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而且监控产程中母亲与婴儿的状况。产程图含有绘制在预先印刷在纸上的不同参数（胎心率、宫颈扩张、宫缩，以及母亲的脉率）。图示数据使主治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值，作出直接干预或转院的决定。产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之一。WHO提倡将产程图作为产程处理的必须使用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。产程图的历史Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，以期产程处理标准化。产程图的历史——我国1978年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限为4．33h，最大时限为8．83h。此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为3．30h，最大时限为8．06h。我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3cm到宫口开全，健康初产妇平均4h，不超过8h。并将Friedman宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理的依据。亚洲9国：27.3％（2008）我国：

北大医院—5.5％（1970），35.0％（1990），48.0％（2011）北京市妇产医院—15.6％（78-84），25.4％（85-88），35.0％（89-92），50.0％（2011）嘉兴地区—22.0％（1994），60.0％（2003），56.0％（2006）个别医院高达80％---新华网2010年5月9日

我国与亚洲9国剖宫产状况中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281~ZhangJetal.OG2008；111：1077-82因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。重点评价分析活跃期的持续时间。现状——结果1人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展，而本研究并未排除人工破膜和缩宫素使用的情况。如Somprasit等的研究中有47．7％的产妇在产程中使用了缩宫素，但活跃期平均时间为9．82h，比Friedman产程曲线平均延长了4．92h。由此得知，本研究的分析结果可能趋于保守，实际上正常初产妇活跃期持续时间可能更长。提示，目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预。杨玲许碧云胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431~435现状——结论1Friedman的研究中有8．4％的产妇使用了分娩镇痛。本研究中剔除分娩镇痛因素影响，近20年的活跃期仍Friedman产程平均延长1．59h；并不因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程延长。因此对正常初产妇而言，尤其是在分娩镇痛广泛使用的今天，应当考虑生理情况下分娩镇痛对产程的影响。杨玲许碧云胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431~435Zhang等发表了19家医疗机构共62415例单胎、头位、自然临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好的产妇产程研究结果，其中25000多例初产妇从宫口开大4cm到宫口开全，所需时间中位数5．5h，第95百分位数为16．4h。研究所得第95百分位数的时限相当于通常所说的处理线。可以看出这个时限与Friedman产程曲线或我国教科书上的“最大时限8h”差距很大。现状——结果250年前正常产程图中华妇产科学（上册）第2版2002年，279页Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589Friedman产程图时间

第一产程：初产妇潜伏期：8.6h，上限20.6h活跃期：4.9h，上限11.7h其中减速期0.9h，总13.3h，平均28.5h潜伏期与活跃期分界在3~4cm间第二产程：57min，平均2.5h

Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589对比50多年来变化

19551959~19652008~2008n＝500n＝26838n＝228668P0P0P1P2P0P1P2年龄20~30（70％）202327252830CDR（％）1.85.630.5引产（％）4.47.136.2催产（％）9.112~2045~47产钳（％）55.57317

Friedman(1955)AmJOG,6:567~89Zhangetal(2010)OG,115:705~10Zhangetal(2010)OG,116:1281~740多年间孕妇一般情况变化

P0P1P2年龄（岁）↑20→2523→2827→30孕前BMI（kg/m2）↑22→2322→2424→26分娩BMI（kg/m2）↑25→2926→3027→31催产（％）↑20→4712→4512→45区域镇痛（％）↑8→8411→778→71器械分娩（％）↓73→1245→324→2孕周：39周+，无改变BW（g）↑3185→32963259→33843301→3410二十世纪六十年代产程图

LevelofEvidenceⅢUS根据1959~1965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD随诊7年儿童正常者产程图：已不同于50年代Friedman时！主要是第一产程变化。第二产程因产钳干预太多，统计如：初产妇（P0）：73％经产妇1（P1）：45％经产妇2（P2）：24％

Zhang.TheFirstStageofLabor.2010OG,115:705~10P0有最长、弧度相对小的产程曲线95％P0在宫口开＜6cm进展慢，但仍能经阴道分娩并有正常围产儿结局经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显，如：P2陡峭点在5cm，P1在5.5cm，而P0在5.5cm以后活跃后没有明显减速期P2P1P0第一产程初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程:（）：小时宫颈（cm）2~2.53~3.54~4.55~5.5达3（7.1）———达4（11.2）（6.5）——达5（13.9）（11.0）（6.5）—达6（15.7）（12.5）（9.7）（4.5）达7（16.6）（13.8）（11.6）（7.7）达8（17.5）（14.9）（13.0）（9.6）达9（18.3）（15.7）（14.3）（10.8）达10（20.0）（17.4）（16.4）（12.7）P0第一产程均在20h以上随产程进展P0开4-5cm需＞6h而5-6cm需＞3h＞6cm初、经产妇产程进展相似而6cm后经产妇加快P0P1P2有镇痛（h）3.62.01.6无镇痛（h）2.81.31.1

二程2h诊断停滞要重新考虑

第二产程ZhangJ，TroendleJ，MikolajczykRetal.OG2010;115:705-10ZhangJ，LandyHJ，BranchDWetal.OG2010;116:1281-7孕妇入院时不同宫口状态，基本6cm后迅速进展，如进展不符合梯形曲线，停留在右侧，产程可能停滞从新产程图看待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产程仍进展至VD只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始。这将改变产程停滞诊断。新产程图与以往不同：不设警戒线，为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录本产程图允许＜6cm前进展慢而6cm后应短于4h本产程图避免过早CD

近50年孕妇条件改变，产程图亦相应改变活跃期：经产妇常在宫口开6cm后而未产妇活跃期不一定是典型的4cm后未产妇进入活跃期没有明显陡峭线，产程仍未进展并VD未产妇开4~5cm需6h、5~6cm需3h内围产儿结