ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率

ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率髋部骨折是老年患者急诊手术麻醉最常见的原因，也是导致老年患者意外死亡的首要病因。在英国，每年此类患者数量约75000例，日均占用床位数超过4000张，平均住院日约3周，年度住院总费用高达10亿英镑，约占NHS(NationalHealthService，英国国家医疗服务体系)年度预算的1%。尽管麻醉、手术和多学科协作水平的进步已使几乎所有老年患者均可接受手术治疗，但患者围手术期的死亡风险仍居高不下。据统计，髋部骨折患者伤后1年内的死亡率高达30%，其中约1/3为院内死亡。仅有少数患者能恢复至伤前的功能状态，而1/4的患者术后仍存在行走困难且需要长期医治。因尽管至少70%的患者术后生存时间可超过1年，但上述“悲观”的数据可能仍会怂恿有关“治疗无用论”的喧嚣尘上。来自英国威尔士大学医院的Johansen等通过对全国多中心数据库中数据的回顾性分析，依据ASA评分分层统计了髋部骨折患者的累计死亡率和相对死亡率。该文于2017年6月6日在线刊发于Anaesthesia(IF=4.74)上。目的按ASA评分分层统计髋部骨折患者术后死亡时间；观察ASA评分对患者术后累积死亡率和相对死亡率的影响；探讨不同层级的风险框架对治疗决策和“治疗无用论”的可能影响。方法本研究回顾性分析了包含ASA评分数据的2015年全国髋部骨折数据库(NHFD)中的数据。本数据库未录入年龄小于60岁患者。数据排除标准为未手术治疗的患者以及缺失患者年龄、性别和入院、手术及出院日期等数据的患者。并将上述数据与既往已发表的有关2012年〜2015年诺丁汉髋部骨折评分(NHFS)的数据进行比较分析。主要观察指标为术后院内死亡率。结果本研究共纳入2015年NHFD数据库共收录64864例髋部骨折患者。其中，女性比例为71.6%，平均年龄82.7±8.5岁。其中，68.5%的患者年龄大于79岁，1422.5%的患者年龄大于90岁。共有3914例患者术后在院内死亡，院内死亡率为6.6%；其中，3026例患者死于术后30d内，147例患者死于手术当日。从下表中可以看出，随着患者ASA评分的增加，患者术后死亡率显著增加。例如，ASA1级患者术后死亡率为1.3%,ASA4级患者术后死亡率达16.5%,ASA5级的患者术后死亡率达24.8%。ASA分级与累积死亡率的相对风险值得注意的是，ASA4级的患者在术后48h日死亡率最高为1.2%，随后逐渐下降；而ASA1到3级患者，术后日死亡率则V0.5%。死亡率在术后48h内徘徊在1%左右，之后开始逐步下降在髋部骨折术后5d死亡率上，诺丁汉组高于NHFD组(2.46%vs.1.70%,P=0.00023)。NHFS数据中术后死亡患者按ASA分级的分布情况与NHFD相似。与ASA评分越高死亡率越高一样，NHFS评分越高术后5d死亡率越高。结论老年髋部骨折患者术后累积死亡率和相对死亡率随ASA评分的增加而升高。但是，即使在ASA评分4级别的患者中，患者术后48h内日死亡率约1%。因此，即使对于极度衰弱的患者，也应考虑进行手术治疗，以避免非手术治疗所带来的的疼痛、困扰和其他并发症。“麻海新知”的点评从世界范围内看，髋部骨折是老年患者中一类高发而高危的急性创伤，且随着患者年龄的增加，死亡率会显著上升。随研究对象的不同，其1年内累积死亡率约在14%〜36%之间。尽管不同患者的“最佳”治疗方式仍存在争议，但对绝大多数患者而言，手术治疗仍是目前公认的“标准”治疗方法。导致患者术后死亡的常见因素包括肺不张、男性、年龄大于80岁、术后谵妄、BMI、手术时机、ASA分级以及术前合并症的种类和严重程度等。虽然仍有争议，但新近的Meta分析提示，麻醉方式（椎管内麻醉或全麻）并不会对患者的预后造成显著影响。近年多项研究已证实，老年髋部手术患者的术后死亡率已呈逐年下降的趋势，但其高达约1/3的累计死亡率仍使手术医师、麻醉医师以及患者本人或家属在作手术决策时常常畏首畏尾，甚至过度悲观。该项回顾性队列研究结果显示：髋部骨折术后患者的院内死亡率为6.6%，其中ASAI〜II级患者的院内死亡率为1.8%,ASAW级患者为16.5%,ASAV级患者为24.8%。而1427例未手术患者（2.2%）的院内死亡率高达48.6%。尽管该研究并未统计患者未接受手术的原因（病情特重、医师拒绝手术或患者及家属拒绝手术等），但即使将未接受手术的患者均看作ASAV级的患者，其院内死亡率也显著高于ASAV级的术后患者,提示手术治疗有利于提咼患者的30d院内生存率。另外，ASAI〜II级患者术后前三天的生存率均大于99.9%；即使ASAW级患者术后前三天的生存率也达98.8%，99.1%和99.1%，术后第6天的生存率可达99.4%。上述数据也告诉我们，尽管我们在术前理应充分告知患者及家属手术的高危险性和高死亡率，但也不应过度悲观地解读手术麻醉的风险，而忽略了手术的益处。毕竟绝大多数患者在术后数日内是可以存活的，即使是最濒危的患者，手术也有助于提高患者的生存质量和生命的尊严。该研究中所涉及的诺丁汉髋部骨折评分（NHFS）据信是现有的有关预测髋部骨折后死亡风险的各种评分系统中的最佳评分系统（见下表）。该研究选用ASA评分而非NHFS进行患者分层评估的原因仅在于NHFS目前还不能收集英国全国性的数据。两者的评分项目和侧重点各不相同，且前者更偏重于患者的急性生理状态评分，因而两项研究结果存在差异也就毫不意外了。最后值得一提的是，最近越来越多的研究表明，除了患者的病情严重程度影响术后死亡率之外，患者伤后手术的时机也可能对患者的术后死亡率产生显著影响，延迟手术患者的死亡率存在逐渐升高的趋势。Ryand等进行的迄今为止最大样本量的回顾性队列研究显示2000年〜2009年美国全国住院患者样本（NIS）数据库中2121215例55岁以上髋部骨折的患者，伤后当日及伤后次日手术患者的院内死亡率无显著差异，