子宫多发肌瘤切除并子宫内膜息肉患者的护理方案设计

子宫多发肌瘤切除并子宫内膜息肉患者的护理方案设计一、病例资料一般资料姓名：薛**性别：女年龄：52岁职业：无名族：汉籍贯：湖南省株洲市文化程度：初中婚姻状况：已婚宗教：无家庭住址：湖南省株洲市***联系人：薛**与患者关系：父女联系电话：********入院时间：2020年11月4日9：00记录时间：2020年11月4日9：25简要病史患者因发现子宫肌瘤12年，伴月经紊乱、阴道不规则流血及轻度痛经6月，于2020年11月4日9:00步行入院，患者诉2008年体检发现子宫多发肌瘤，2009年，2013年分别于外院行子宫肌瘤剥除术，2014年复查B超发现子宫肌瘤（具体大小不详）,后定期复查，肌瘤逐渐增大。6个月前开始出现阴道不规则少量流血，月经周期为7~8天／15天~2个月，月经量中等，伴有轻度痛经与少量流血，此次因求进一步诊治步行入院，门诊以“子宫多发肌瘤”收入我院。起病后，患者精神差，不思饮食，体重减轻，大小便正常。既往史：患者既往月经规律，月经周期为7～8天/25天，月经量中等，五痛经否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病，精神疾病史，否认外伤，数学是否认食物，药物过敏史，预防接种史，不想否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒时，否认毒物接触史。入院体查及辅助检查T36.1℃，P82次/分，R19次/分，BP145/988mmHg。身高160cm，体重：61kg，发育正常，营养较差，精神状态较差，自动体位，心肺听诊无异常。专科检查：消毒下阴道检查外阴未见明显异常，阴道通畅，宫颈正常大小，光滑，宫体前位，增大如孕2＋月大小，无压痛，双附件区未扪及明显异常。辅助检查结果：红细胞2.3×109/L，白细胞4.3×109/L，血小板150×109/L，血红蛋白90g/L，B超提示：子宫前位，宫颈厚约29mm。子宫形态饱满，大小约65×58×60mm,回声中等，宫体肌层见多个大小不等的低回声肿块，部分向包膜外突出，边界清晰，内部回声不均，较大者位于底后壁，大小约51mm×44mm,周边可见少许血彩，宫腔居中，内膜厚约6mm。左右卵巢可见，内可见泡状回声。双侧附件区未见明显肿块声像。盆腔内未见明显液暗区，子宫增大，子宫多发肌瘤。入院诊断（1）子宫多发肌瘤（2）子宫内膜息肉二、护理评估三、护理计划单 姓名：薛某某性别：女年龄：52岁科别：妇二科床号：43住院号：1120514日期时间护理问题预期目标护理措施护理效果评价签名日期时间解决部分解决未解决11-0411：30活动无耐力：与子宫不规则出血、阴道流血、引起贫血有关。患者贫血状况得到好转。1.休息：避免劳累，为患者提供安静环境，预防感冒，合理卧床休息，保持心情愉快。2.指导患者进食高热量、高蛋白等营养丰富的食物，提高自身免疫力。3.定期检测患者的血红蛋白、血清蛋白及血常规，时刻观察治疗效果。4.遵医嘱止血补液。5.指导患者服用铁剂，告知服用铁剂的注意事项。11-109：00√李海英/王洪11-0411:30焦虑：与反复阴道出血、担心子宫肌瘤恶变。患者焦虑情绪减轻或消失。1.向患者介绍其主管医师及护士，住院有关的规章制度、病房环境设施，促使病人尽快熟悉环境，了解当前情况，减轻内心负担。2.注意患者的情绪，应鼓励患者诉说自身焦虑的心理感受，多与患者沟通交流，理解安慰患者。3.向患者介绍病情病况，解释病理现象及治疗手段，消除病人的焦虑，树立战胜自身疾病的信心。4.对患者态度和蔼、热情，加强与患者及其家属沟通，减少不良刺激。5.鼓励患者多与家属沟通交流，指导家属在言语上宽慰患者。11-109：00√李海英/王洪11-0411:30有感染的危险：与长期反复出血造成贫血，机体抵抗力下降，其术后恢复有关。患者无感染发生住院期间，体温始终保持在正常范围。1.观察手术后患者的体温，腹痛，手术切口及血常规的变化，及时发现感染征象。2.保持会阴部的清洁干净，每日用温水清洗，勤换内裤，留置尿管期间每日消毒外阴。3.向患者解释疾病情况，说明易发生感染的原因和症状，以及预防感染的措施。4.鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素，富含铁的食物，提高自身机体免疫力。11-1213:00√李海英/王洪11-0712:20自我形象紊乱:与手术切除子宫有关。患者能积极面对疾病现实。1.对患者进行健康宣教，解释切除的部位、方式及对术后日常生活和性生活的影响2.宣传月经的有关知识，提高患者自我保护意识。指导患者应避免劳动、加强营养。3.让患者家属多与患者聊天，给予理解与关爱，多陪伴患者。4.耐心倾听患者诉说内心苦闷，表示以理解关心，适时安慰患者，给予鼓励。5.指导患者可做自己喜欢的事情以愉悦心情，适当运动，减轻内心的苦恼与愁闷，树立自信。11-119：00√李海英/王洪11-0712:20潜在并发症：术后出血患者伤口无渗血、敷料干燥、阴道无流血。严密观察患者生命体征，是否有无面色苍白、脉搏细速等症状。注意患者意识、表情的变化。2.使用会阴垫以准确估计阴道流血量。大出血时应立即联系医师，及时处理。3.观察伤口敷料有无渗血，如有出血过多应及时告知医师处理。4.遵医嘱使用静脉止血药，及时补充血容量、水、电解质，以防休克。11-1213:00√李海英/王洪四、护理记录2020-11-0409:40患者薛某某，发现子宫肌瘤12年，伴月经紊乱、阴道不规则流血及轻度痛经6月于2021-01-04号9：00步行入院。入院诊断：1.子宫肌瘤；2.子宫内膜息肉。入院体查：T:36.1℃，P:87/分，R:19/分，BP:145/98mmHg,入院后，热情接待，安置床位，介绍病房环境及住院制度，与相关疾病健康宣教患者约翰霍普金斯评分0分。压力性损伤风险评分，23分，血栓风险评分3分，该患者血栓风险分成为中危，告知患者及家属预防压疮坠床，跌倒的防护措施与上床栏，嘱其留陪人注意入厕及行走安全，以预防相关健康宣教适度饮水，指导患者进清淡，易消化普食。2020-11-0513：00T:36.8℃P:89/分R:20/分BP:140/800mmHg,患者精神状态差，阴道流血2ml，9:00行分段诊刮术，9:30安返病房，标本送检。遵医嘱给予输液，抗感染对症治疗。2020-11-0612：30T:36.9℃P:86/分R:20/分BP:135/85mmHg，患者神志清楚，准备明日10:00在全麻下行开腹全子宫+双附件切除+盆腔粘粘松解术，完善术前检查，术前12小时禁食，4小时禁饮，做药物过敏实验，术前留置尿管，对患者进行心理护理，缓解术前焦虑的症状。2020-11-0714：00T:37.1℃P：78次／分R:20/分BP:139/78mmhg,患者今日10：00已在全麻下行开腹全子宫+双附件切除+盆腔粘连松解术，13：00术毕返回病房，神志清楚，予妥善固定伤口与加压包扎，患者腹部伤口敷料干燥无渗血，留置尿管引流通畅,尿液50ml,黄色清亮，嘱患者禁饮、禁食。医嘱予扩血容量、镇痛、止血，抗感染等药物对症治疗，予氧气吸入1~2L/min，上心电监护仪，密切监测生命体征。协助患者取平卧位，告知患者及家属防管道脱落，预防坠床跌倒深静脉血栓形成的防护措施，避免下肢静脉穿刺，适当活动并按摩下肢腓肠肌。李海英/王洪2020-11-0814：30T:36.9℃P:74/分R:19/分BP:138/79mmHg，术后第一天，患者神志清楚，患者诉恶心、呕吐，腹部伤口敷料干燥，留置尿管引流通畅，尿液黄色清亮。遵医嘱予甲氧氯普安1ml肌注后恶心、呕吐不适症状缓解。李海英/王洪2020-11-0913：30T:36.5℃P:80/分R:20/分BP：100/70mmHg，术后第二天，患者精神状态良好，神志清楚，切口敷料干洁，留置尿管通畅，尿液清亮，阴道无流血。患者肛门已经排气，未排便，嘱患者多翻身以促肠功能恢复。李海英/王洪2020-11-1017：30T:36.7℃P:86/分R:19/分BP：125/76mmHg，术后第三天，患者精神尚好，腹部伤口敷料干燥，留置尿管引流通畅，尿液黄色清亮，遵医嘱拔除导尿管，保持地面干燥，倾斜提醒家属陪伴在旁指导患者穿合适衣裤，防滑鞋，采取渐进下床方式，不做体位突然变化的动作等相关宣教，观察患者小便自解顺利。李海英/王洪2020-11-1112：30T:36.9℃P:79/分R:18/分BP：136/72mmHg，患者精神状态良好，腹部伤口敷料干燥，无渗血。指导患者床旁锻炼，可进半流饮食，如稀饭，面条等。李海英/王洪2020-11-1213:30T:36.8℃P:76/分R:18/分BP：132／72mmHg，经8天的治疗护理，患者精神，食欲，睡眠恢复良好，腹部伤口愈合好，医嘱予今日出院，给予出院指导指导患者进清淡，易消化，普食。全休3月，不适随诊，追病检结果禁房事，盆浴，三个月。一月后门诊复查，新冠疫情期间注意个人卫生，佩戴口罩，勤洗手，避免去人群密集处，加强营养，增强机体抵抗力。五、健康宣教于出院指导1.宣传月经的相关知识，提高病人自我保护意识。2.告知病人定期复诊，按时接受随访指导。3.指导病人出院后，加强营养，适当活动，月经期多休息，避免疲劳。4.指导病人进食清淡，易消化饮食。5.全子宫切除术的病人术后可有少量暗红色阴道流血，血量逐渐减少，若术后7-8天出现阴道流血，多为阴道残端肠线吸收所致，出血量不多者暂时观察；出血较多者可以明胶海绵压迫止血或缝合残端。术后1个月应到医院随访，检查伤口愈合情况。6.对于贫血需要补充铁剂的病人应告知服用铁剂的注意事项。指导护士：六、护理心得体会在妇二科学习的一个月来，护士长、带教老师以及其他的老师都非常热心地朝我灌输各类区别于其他科室的操作与知识。很多只是在书本上看到的东西，实际上操作又是另一番新天地。带教老师头一天就向我介绍了这里的格局。带教老师让我多多打针练手，因为妇科都只能打留置针，且血管充盈粗壮，倒是增强不少我的自信心。实习过程中，对于我来说有很多感动，同时也有很多的气愤，但是我对于我的职业从来没有任何的怀疑，因为我选择了这个职业，我就已经做好了任何的情况，我也将会在国家或者然后地方需要时，贡献自己的力量，我也会以一个饱满的精神状态去迎接未来职业生涯过程中的任何艰难险阻，以及来自于任何方方面面的挑战，并将会战胜一切。病人们有时得病的烦躁，会在态度上表现的很不好说话。有一些害怕生产在百度上查一堆东西质疑我们做的操作，老师们告诉我需要理解患者，不要起冲突，对患者态度要温和，安慰缓解患者内心的焦躁。我在妇科吸收了很多知识，同时我也学到了很多关于女性的知识，同时，也让我对女性有了一个全新的认识，也使得我将更加尊重任何一个女性，实践和理论上的一些区别，也让我明白了以后职业生活中如何去对待别人，让病人能够和我们更好的交流，方便我们自己，同时减少病人的痛苦，也会使我们的工作能够更好的去开展，无论对于任何病人，我们都将保持一颗赤诚之