慢性咳嗽诊治课件

慢性咳嗽的诊治南平二院

魏荣乐内容提要咳嗽-最常见的呼吸道症状咳嗽诊治研究现状慢性咳嗽定义及常见病因慢性咳嗽疾病临床特点与治疗指南咳嗽-最常见的呼吸道症状咳嗽--最常见的呼吸道症状1999年，美国、加拿大和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效因诊断不清反复进行各种检查不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担咳嗽诊治研究现状有关咳嗽的传统认识咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎）疗效差：多种抗生素治疗无效费用高：无效的治疗，无益于病人作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位:鼻,气管,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科医师均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指南咳嗽与咳痰－－发生机制传入神经(迷走、舌咽、三叉)

炎症性瘀血物理性化学性过敏性

感受器耳、鼻、咽、喉、气道、胸膜等

延髓咳嗽中枢传出神经(喉下、膈、脊)

效应器咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩

咳嗽物质粘液纤毛清除防御系统

——传导性气道的第一道防线凝胶层：粘液层溶胶层：浆液层纤毛细胞浆液分泌腺杯状细胞粘液毯咳嗽的两重性病理状态下的并发症胸内压升高40KPa（300mmHg）

呼出气体速率28米/秒自发性气胸和出血肺感染扩散、肺不张、肺气肿心力衰竭、心律失常头痛、晕厥骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁流行病学疾病传播慢性咳嗽定义及常见病因慢性咳嗽Thomson等认为慢性咳嗽4周以上，Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上Bremont：咳嗽持续至少3周2006年美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周慢性咳嗽咳嗽持续或反复>4周以上伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常相应处理治疗效果差小儿慢性咳嗽按其发生机理分：呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天气道畸形心血管系统神经精神因素其他小儿慢性咳嗽的常见病因婴儿期幼儿期学龄前期学龄期反复上感或上感后同前鼻、鼻窦支气管炎慢性副鼻窦炎先天性支气管肺发育不全同前CVA、AC慢性咽扁桃体炎先天性纤毛结构异常肺结核支气管异物过敏性咳嗽(AC)、CVA包涵体病毒、衣原体感染哮喘病、CVA慢性咽扁、桃体炎肺炎、肺不张中叶综合征肺结核胃食道反流支气管异物、佝偻病嗜酸细胞性气管炎支原体衣原体感染免疫力低下支原体衣原体感染病毒性肺炎病毒性肺炎被动吸烟免疫力低下被动吸烟被动吸烟支气管扩张慢性咳嗽常见病因(%)小儿成人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120病史和体格检查：仔细询问病史对病因诊断具有重要作用能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等病史和体格检查：了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管哮喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕支气管异物或支气管内膜结核相关辅助检查-影像学检查X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关实验室检查。X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查相关辅助检查-影像学检查胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。肺功能检查--纤维支气管镜检查通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、支气管异物等常规肺功能正常激发试验可诊断CVA

纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如异物、内膜结核等咳嗽敏感性检查通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC其它检查外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原种类急性咳嗽的诊断与治疗病因相对简单，最常见病因普通感冒普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关当具备以下标准时，可诊断为普通感冒：鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴发热,流泪,咽喉刺激感或不适胸部体格检查正常急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物减充血剂：伪麻黄麻碱等抗过敏药：抗组胺药止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等急性咳嗽的诊断与治疗临床上通常采用上述药物的复方制剂首选抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如福尔可定、右美沙芬或可待因等澳特斯—配方科学，从根本上治疗感冒咳嗽澳特斯双重途径缓解感冒咳嗽症状福尔可定咳嗽中枢咳嗽反射苯丙烯啶及伪麻黄碱PND气道反应性亢进咽喉部刺激及呼吸道刺激抑制减轻抑制减轻缓解缓解咳嗽症状慢性咳嗽疾病临床特点及诊治慢性咳嗽的病因相对复杂明确病因是治疗成功的关键咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽持续或反复发作，运动、冷空气加重临床无感染征象，长期抗生素治疗无效支气管扩张剂使咳嗽缓解有个人或家族过敏史变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性排除其他原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流综合征--定义和表现多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏有时会主诉声音嘶哑，讲话也会诱发咳嗽通常发病前有上呼吸道疾病（感冒）史鼻后滴流综合征-诊断标准发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解鼻后滴流综合征PNDs涉及多种基础疾病诊断主要根据病史和相关检查综合判断诊断前应排除引起慢性咳嗽的其它原因近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语鼻后滴流综合征--治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定由非变应性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首选抗组胺剂和减充血剂各种抗组胺药对变应性鼻炎治疗均有效果首选无镇静作用的第二代抗组胺剂鼻吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物变应性鼻炎:改善环境、避免变应原刺激鼻后滴流综合征--治疗抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3个月内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术嗜酸细胞性支气管炎--定义和表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状多对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感无气喘、呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功能及峰流速变异率（PEF）正常无气道高反应性（AHR）的证据嗜酸细胞性支气管炎-诊断诊断主要依靠诱导痰细胞学检查诊断标准如下：慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸性粒细胞咳嗽喘息气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽气道高反应嗜酸性粒细胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒细胞性之气管炎、咳嗽变异型哮喘、及典型哮喘的比较胃食道返流性咳嗽（GERC）胃食道交界的解剖结构张力低下咳嗽、喘鸣、胸骨后不适、呼吸暂停返流物刺激，呕吐，喂食困难，食道炎生长发育停滞、贫血24小时食管PH值监测Demeester积分≥12.70和（或）SAP≥75%GERC-诊断标准无食管pH值监测或经济条件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：有明显进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽伴GER症状，反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗返流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERCGERC-治疗：调整生活方式：少食多餐，高枕卧位，升高床头。制酸药：质子泵抑制剂如奥美拉唑或H2受体拮抗剂如雷尼替丁及粘膜保护剂促胃动力药：如多潘立酮、西沙必利等如有胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗内科治疗时间要求3个月以上少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。过敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性咳嗽伴咽喉发痒肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高SPT阳性，IgE增高咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性过敏性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、过敏性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义过敏性咳嗽其与过敏性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高过敏性咳嗽慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一：过敏物质接触史变应原皮试阳性血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素感冒后咳嗽当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。可以持续3～8周时间，甚至更长时间,但常为自限性，通常能自行缓解X线胸片检查无异常抗菌药物治疗无效对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等支气管内膜结核主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌纤支镜:确诊支气管内膜结核的主要手段心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽占儿童咳嗽病因中3%～10%典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽心理性咳嗽（习惯性咳嗽）严重心理问题伴焦虑症状有意清喉，日间咳专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失暗示疗法，心理咨询止咳药，抗焦虑药其它支气管扩张易误诊

～～97%仅咳嗽

～～脓痰、咯血CT高分辨：敏感性，特异性100%MP、CP感染较常见的慢性咳嗽诱发气道高反应性气道感染性炎症与过敏性炎症慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽X线胸片无明显病变初步辅助检查通气功能+激发试验+诱导痰检查疑诊：CVA、PNDS、EB、其它病因针对性治疗治疗有效明确诊断治疗无效进一步辅助检查：鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超PNDSGERCAC其它治疗无效针对性治疗治疗有效慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围，X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查,如有病变,可按其形态、性质选择进一步检查胸片无明显病变者，如环境刺激物应避免过敏原的接触咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进行下一步诊断程序咳嗽的解剖学诊断方案程序现病史和既往史体检胸片及鼻窦片HRCT(胸部及鼻窦)血液生化诱导痰检查(细菌学及细胞学)纤维鼻咽镜皮肤过敏原测试肺功能测定(激发、 扩张及PEF)24小时食道PH值 监测纤维支气管镜慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDs治疗联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。对过敏性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素。治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：高分辨率CT纤支镜和心脏检查除外支气管扩张症、支气管内膜结核及左心功能不全等疾病慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因重视慢性咳嗽的病因诊断结合各院实际，灵活应用指南加强多学科合作开展经验性诊断和治疗掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案指南应用中的一些想法结合医院实际灵活应用指南应重视咳嗽病史的采集，准确的病史可对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用辅助检查强调由易到难，由常见病到少见病，避免大撒网式检查，以减少患者的医疗支出对于不具备相关诊断设备及条件的医院，可以根据临床特征采取经验性治疗加强多学科合作咳嗽为临床门诊最为常见的呼吸道症状涉及各级医院医师、各种人群各级医院：

三甲医院

二级医院

地段医院

基层卫生院….多个科室：普通内科专家门诊呼吸科耳鼻喉科？……多种医师：全科医生呼吸医师耳鼻喉医师消化医师……儿童、成年人、老人所有人群掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或