2022年医学专题-多发性创伤与挤压综合征ppt

多发性创伤(chuāngshāng)

与挤压综合征第一页，共二十五页。多发性创伤(chuāngshāng)概念(gàiniàn)：

多发性创伤(multipleinjures)：是指同一致伤因素同时或相继造成2处以上解剖部位或脏器严重损伤。第二页，共二十五页。

临床(línchuánɡ)特点①生理紊乱严重，伤情变化快及死亡率高；②伤势重，休克发生率高；③可发生严重的低氧血症；④容易漏诊(lòuzhěn)；⑤多发伤处理顺序上常有矛盾；(6)伤后并发症和感染发生率高。第三页，共二十五页。

病因病理

西医病因病理多是因为严重的工业、交通事故或重型战伤所致。由于致伤的外力大，损伤引起组织的断裂、坏死、出血、渗漏和功能障碍或脏器的破裂引起出血、休克和感染导致受伤器官的生理功能明显紊乱，全身血容量改变，呼吸、循环等系统的衰竭。中医(zhōngyī)病因病机多发性创伤引起气血瘀阻、经络阻塞、津血亏损或瘀血邪毒由表及里，导致脏腑不和，阴阳离绝，出现诸多变证。第四页，共二十五页。

临床表现

局部表现典型症状是疼痛、肿胀青紫或破裂出血、功能障碍。颅底骨折：鼻孔出血、外耳道出血、脑脊液漏，“熊猫眼”征。硬膜外血肿：中间清醒期。多根肋骨骨折：连枷胸，出现反常呼吸。血气胸：气逆、喘促、咯血、鼻翼扇动、紫绀，休克。腹腔内脏破裂：固定性压痛(yātòng)、反跳痛、肌紧张肾脏损伤：血尿。第五页，共二十五页。

全身(quánshēn)表现

体温改变：升高休克(xiūkè)表现呼吸系统脉搏改变：脉细欲绝意识障碍：昏迷。第六页，共二十五页。实验室及其他检查(jiǎnchá)

血液检查(jiǎnchá)：血常规，电解质等尿液检查：血红蛋白尿、尿比重↑

X线检查：骨折、空腔脏器破裂的积液、积气、脏器大小和外形的改变、实质性脏器的移位。B超：实质性器官的大小、外形、位置及血肿大小和胸、腹腔有无积液。CT、MRI：颅内血肿、脑挫伤、脑出血及脑水肿明确诊断。第七页，共二十五页。

诊断外伤史和临床表现。创伤(chuāngshāng)性休克等全身循环衰竭的表现。全身各系统的检查结果。辅助检查结果。第八页，共二十五页。

治疗(zhìliáo)原则

迅速(xùnsù)有效的现场急救输送复苏、抗休克合理及时手术第九页，共二十五页。

西医(xīyī)治疗

(1)现场、运输途中的急救

重点是清理呼吸道、复苏、给氧、补液、输血、止血，紧急闭合开放性胸部伤或固定多发性肋骨(lèigǔ)骨折等。第十页，共二十五页。(2)创伤(chuāngshāng)性休克的处理建立静脉通路：输血输液是治疗休克的首选措施。平衡盐溶液、血浆代用品等，但其总量不宜超过1500-2000mL，维持红细胞比容在30％左右。止痛：是防治休克必不可少的措施。神经阻滞麻醉和局麻对四肢和胸壁伤的止痛效果好。吗啡、杜冷丁等药物镇痛效果虽好，但对颅脑和腹部伤可掩盖症状，影响诊断，应在确诊后或手术前方可使用。休克伤员不要一律(yīlǜ)用头低脚高位有时可将四肢向心性压迫抱起，以减少四肢和内脏系统的贮藏血量，增加循环血量。第十一页，共二十五页。(3)多发性创伤(chuāngshāng)的处理①立即威胁生命安全的严重(yánzhòng)伤，如开放性胸部伤、大出血和颈部伤、阻塞呼吸道的颌面部伤等，应在抢救休克的同时立即准备手术。②发生不致立即威胁生命的严重伤，如休克不严重的闭合性胸腹部伤、四肢开放伤等，可在抢救休克的同时进行必要的检查和手术前准备，待休克缓解后处理。

③一般外伤，如闭合性骨折的手术复位，可待伤情稳定后进行有计划的治疗。

第十二页，共二十五页。

(4)多部位(bùwèi)伤的术后处理

①急性呼吸功能衰竭：注意控制输液量，限制静脉晶体液人量，避免输入过多的库存血，控制升压药物的使用，可以降低创伤后肺功能衰竭的发生率。②右心室衰竭：创伤后如果发生肺功能障碍、呼吸衰竭、肺动脉压力增高以及输液过量等，均可以诱发右心室衰竭，因此要加强对心泵功能的检测。③肝功能损害：创伤出现血浆蛋白合成障碍，血浆蛋白降低和肺脏脂肪聚积，以及黄疽、血清碱性磷酸酶、转氨酶升高等肝功能障碍症状。除静脉供给营养葡萄糖外，应同时输人白蛋白或氨基酸以保护肝功能。④肾功能衰竭：自抢救休克开始即应注意保护肾脏。尽快提高血压，避免使用升压药物，适当(shìdàng)使用利尿剂，尽早清除坏死组织。

⑤感染：在抢救早期即应静脉注射大量广谱抗生素。

第十三页，共二十五页。

中医治疗

内治①气滞血瘀证：逐瘀生新。方药：大成汤加减。②热毒炽盛证：清热凉血。方药：五味消毒饮加减(jiājiǎn)。③热闭证：清热解毒，通窍安神。方药：至宝丹。④脾虚湿盛证：补养脾胃方药：参苓白术散加减。针灸对昏迷不醒者，可针刺人中、中冲、十宣、涌泉、百会、劳宫、内关、中脘、足三里合谷等穴，也可灸百会、关元、神阙、足三里、中脘、气海等穴。第十四页，共二十五页。挤压(jǐyā)综合征第十五页，共二十五页。

概述人体(réntǐ)软组织广泛较长时间受外力挤压或躯体“自压”(长期固定体位的自压)，导致缺血性坏死，出现以软组织肿胀、持续的肌红蛋白尿、少尿或无尿；高血钾、代谢性酸中毒、氮质血症、休克为特点的急性肾功能衰竭甚至MODS，称之为挤压综合征(crushsyndrome)。这是创伤的一种严重并发症，如发生ARF则死亡率高达40％—50％。第十六页，共二十五页。

西医病因(bìngyīn)病理多见于地震、战争工程(gōngchéng)塌方、车祸、高位断肢再植手术后，以及患者长时间被动体位造成“自压”等。挤压综合征的发病机理中有两个中心环节(1)肌肉缺血性坏死：肌肉挤压坏死→肌红蛋白、钾、磷、镁离子、酸性代谢产物、血管活性物质以及组织毒素→进人体循环→加重创伤后机体的周身反应→促使急性肾功能衰竭。(2)肾缺血：肾缺血→近端肾小管功能受损→影响钠的再吸收→远端肾小管内钠离子浓度↑→近球细胞释放肾素，→作用于肾小球的人球动脉和出球动脉引起血管收缩→肾小球滤过率下降＆肾缺血加重。由于体液与尿液酸度增加，在此条件下肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成少尿甚至无尿，加速急性肾衰竭的发生。第十七页，共二十五页。

中医(zhōngyī)病因病机

肢体或躯干受挤压(jǐyā)后造成气滞血瘀，气不行则血不行，津液停留而不能四布，水湿外溢于肌肤之间乃发生肢体肿胀，水湿停留则小便不通。第十八页，共二十五页。

临床表现局部表现主要是受压肢体肿胀，局部有压痕、皮肤(pífū)变硬、皮下淤血，皮肤张力增大，受压皮肤周围有水疱形成。第十九页，共二十五页。

全身(quánshēn)反应

出现肾衰后，其症状及经过与一般急性(jíxìng)肾衰相似，主要临床特点有：(1)休克及血压变化(2)肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后24小时内出现红棕色/深褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑是肌红蛋白尿。(3)高血钾及心脏损害者：多死于高血钾所致的严重心律紊乱和心肌中毒。(4)酸中毒及氮质血症：代谢性酸中毒。尿毒症(氮质血症)第二十页，共二十五页。诊断1．挤压伤病史和临床表现。2．脱水、创伤性休克等全身循环衰竭的表现。3．严重肌红蛋白尿、少尿、无尿，尿常规、比重、渗透压的改变。氮质血症、高血钾等表现。5．筋膜腔内组织(zǔzhī)压测定示筋膜腔内组织(zǔzhī)压大于4.0kPa(30mmHg)。第二十一页，共二十五页。治疗(zhìliáo)原则妥善处理局部挤压伤，缩短(suōduǎn)受压、缺血、缺氧时间，有效防治休克和急性肾功能衰竭。第二十二页，共二十五页。

西医(xīyī)治疗现场急救与早期处理：尽早解除外部挤压抗休克治疗(zhìliáo)：扩充血容量，纠正休克，保证肾的血液供应。挤压伤的局部处理制动肢体、肿胀，影响血液循环，应尽早切开筋膜腔，充分减压，伤肢处理截肢筋膜间隔区早期减张术：是伤肢处理的重要措施。急性肾功能衰竭及高血钾的治疗潜伏期：及时纠正休克及脱水、利尿、应用碱性药物，以碳酸氢钠为首选②少尿期或无尿期：透析③多尿期：透析、适量补充钾盐④恢复期：处理原则是加强营养，避免损害肾功能保护心脏：严格控制液体出入量、心肌缺氧改变时给予血管扩张剂、第二十三页，共二十五页。中医(zhōngyī)治疗气滞血瘀证：治法：活血化瘀，清热解毒。方药(fāngyào)：四物汤与五味消毒饮加减。实热证：治法：通里攻下，化湿利水。方药：大承气汤加减。气阴两虚证：治法：益气，养阴，固肾方药：八珍汤加减。第二十四页，共二十五页。内容(nèir