病理学-病毒性肝炎、肝硬化

概述

1．由一组肝炎病毒→传染病

是指由一组肝炎病毒引起的肝实质细胞变质为主要病变的传染病。

2．病理：以肝实质细胞变性坏死为主→变质性炎

3．临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍

4．分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等一、病因及发病机制二、基本病理变化（一）肝细胞的变质坏死（二）炎细胞浸润（三）增生性改变三、临床病理类型（一）急性（普通型）肝炎（二）慢性（普通型）肝炎（三）重型肝炎一、病因和发病机制

肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型（HAV-HGV）

甲、丙、丁、戊、庚：RNA病毒

乙：DNA病毒

Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBVDNAHBcAg（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）五型肝炎病毒简要对照

HAVHBVHCVHDVHEV基因组

RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学

抗HAV-IgM抗HBV抗HCV抗HDV-IgM抗HEV-IgM

检测抗HAV-IgG抗HDV-IgG

肝细胞破坏发病机理发病机制

T细胞功能正常：病毒量多毒力强→重型肝炎

病毒量少毒力弱→急性普通肝炎

T细胞功能不足：病毒持续繁殖反复损伤肝细胞→慢性肝炎

T细胞功能缺陷或免疫耐受：病毒持续增殖→病毒携带者；肝细胞损伤（-）（一）肝细胞变性坏死1．细胞水肿→胞浆疏松化→气球样变肝细胞疏松化和气球样变性

2.嗜酸性变和嗜酸性坏死

肝细胞胞浆浓缩→嗜酸性↑、颗粒消失→胞核浓缩消失→深红色均染圆形小体-嗜酸性小体其实质为单个细胞的凋亡

3．溶解性坏死（1）点状坏死（spottynecrosis）肝小叶内散在的少数肝细胞灶状溶解坏死。常见于普通型肝炎（2）碎片状坏死（piecemealnecrosis）肝小叶周边肝细胞界板破坏、界板肝细胞灶状坏死。常见于慢性肝炎。（3）桥接坏死（bridgingnecrosis）小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、二个汇管区间出现肝细胞坏死带。常见于中度及重度慢性肝炎。（4）大片坏死（massivenecrosis）指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死。常见于重型肝炎。点状坏死碎片坏死桥接坏死大片坏死急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞4．毛玻璃样肝细胞（groundedhepetocyte）：

多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者

光镜：肝细胞胞浆内充满嗜酸颗粒、不透明似毛玻璃样

免疫组化：HBsAg阳性

电镜：光面内质网内有大量HBsAg（二）炎细胞浸润

汇管区、小叶内→T淋巴细胞、单核细胞；坏死区→中性粒细胞（三）增生性改变

1．

Kupffer细胞增生肥大：单核巨噬细胞系统反应→吞噬细胞（游走）

2．成纤维细胞增生：

肝星状（贮脂）细胞→肌纤维母细胞→合成胶原→纤维组织增生→肝硬化及肝纤维化

3．小胆管增生4．肝细胞再生细胞增大、核深染、双核、胞浆嗜碱。

三、临床病理类型肝炎普通型重型急性慢性无黄疸型有黄疸型轻度中度重度急性：少、急、重死亚急性：由急重而来（一）急性（普通型）肝炎：最常见

1．黄疸型：多见甲、丁、戊型，病变重，病程短

无黄疸型：我国此型多见，多见乙型、部分丙型

2．病变

①光镜：

a肝细胞变性：胞浆疏松化、气球样变

b肝细胞坏死：点灶状，嗜酸性小体

c炎细胞浸润：汇管区、肝小叶内

急性肝炎：肝细胞索网状纤维支架完整→肝细胞再生→可恢复原结构功能

②肉眼：体积↑、软、黄或灰黄3．临床病理联系

肝细胞变性、肿胀→肝↑→被膜紧张→疼痛

肝细胞坏死→谷丙转氨酶↑、肝功异常

胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管受压→黄疸

4．结局：

多数半年内恢复；部分（乙、丙型）一年乙型5%～10%、丙型50%→慢性；极少数→重型（二）慢性（普通型）肝炎

病程>半年（国外）；病程>1年（国内）

1．轻度慢性肝炎

①病变

肉眼：肝大、表面光滑

光镜：肝细胞变性、坏死轻，点灶状及轻度碎片状坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润，汇管区及周围纤维化，小叶结构完整。

②临床

症状轻、轻度乏力、食欲下降、肝区不适、肝功轻度异常2．中度慢性肝炎

①病变

肉眼：肝大、表面光滑光镜：肝细胞变性、坏死明显桥接及碎片坏死，汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显，纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。

②临床：轻、重度之间

3．重度慢性肝炎

①病变

肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬

光镜：坏死广泛、重度碎片状、桥接坏死，汇管区小叶内炎细胞浸润明显，肝细胞再生（坏死区）、小叶周边坏死区纤维组织↑→小叶内伸展→分割小叶→假小叶

②临床：症状明显、肝功异常、肝脾大、蜘蛛痣特点类型坏死炎细胞浸润纤维化小叶结构轻度慢性肝炎轻，点状坏死明显少量清楚中度慢性肝炎中度碎片状坏死、桥接坏死明显小叶内有纤维间隔大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片状坏死(本型特殊变化)及大范围的桥接坏死明显纤维间隔分割肝小叶不存在（三）重型肝炎

1．急性重型肝炎：少见、暴发型、起病急、发展快、病死率高。

①病变

肉眼：肝体积显著缩小，重量至600～800克，质软，被膜皱缩

切面黄色：急性黄色肝萎缩；红褐色：急性红色肝萎缩光镜：肝细胞广泛坏死，呈大块坏死、亚大块坏死肝索解离肝细胞再生：不明显肝窦扩张、充血、出血，Kupffer细胞增生、肥大、吞噬色素汇管区、小叶区－淋巴细胞、巨噬细胞②临床：黄疸：胆红素大量入血（肝细胞溶解坏死）；出血倾向：凝血因子合成障碍；肝功衰竭→代谢产物解毒功能下降；肾衰（肝肾综合征）：胆红素代谢障碍、血液循环障碍；DIC：肝细胞坏死，内皮细胞损伤→激活凝血系统

2．亚急性重型肝炎：

多为急重肝迁延，少数直接为亚急肝

肉眼：肝体积缩小、皱缩、黄绿色

光镜：新旧不等的大片状肝细胞坏死（面积<50%）—亚大块坏死；肝细胞结节状再生：网状支架塌陷及纤维化→肝细胞再生失去依托；炎细胞浸润：小叶内外2．亚急性重型肝炎结局

如及时治疗有停止进展和治愈的可能。病程迁延较长（如1年）者，则逐渐过渡为坏死后性肝硬化。

病情进展者可发生肝功能不全。第４节肝硬化概述多种原因引起肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，使肝脏变硬变形，称为肝硬变。发病年龄：20～50岁，男>女

早期无症状，后期出现门脉高压和肝功能异常。肝硬化分类（1）门脉性肝硬化（2）坏死后肝硬化（3）胆汁性肝硬化（4）淤血性肝硬化（5）寄生虫性硬化门脉性最常见，其次为坏死后性。一、病因及发病机制二、病理变化三、临床病理联系四、结局门脉性肝硬化一、病因和发病机制1．病毒性肝炎：乙型及丙型病毒性肝炎我国门脉性肝硬化的主要原因。2．慢性乙醇中毒：

欧美国家门脉性肝硬化的主要原因。3．营养缺乏：蛋氨酸↓→胆碱↓→磷脂↓→脂蛋白↓→脂肪肝4．化学毒物二、病理变化（一）肉眼：早期与中期：体积正常或略大，重量增加，质稍硬。后期：体积缩小，重量减轻，质硬，表面呈细颗粒或小结节状，d:1～5mm,包膜明显增厚，切面可见无数圆形或椭圆形结节（弥漫）。二、病理变化（二）镜下：1．假小叶形成是其特征性病变，假小叶内可以出现下列改变:①肝细胞索排列紊乱；②肝细胞脂肪变性、坏死、再生；③中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区。2．纤维间隔宽窄一致，可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管增生。

正常小叶结构被破坏，增生纤维组织将原来肝小叶分隔包绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团，即假小叶。（一）门脉高压症肝脏的血液循环原因（1）窦后压迫：假小叶压迫小叶下静脉。（2）窦性阻塞：小叶中央纤维化，中央静脉及肝窦增厚，闭塞，肝内血管网受损，减少。（3）窦前吻合：肝动脉与门静脉吻合，动脉血流入门静脉，加重门脉高压。三、临床病理联系肝动脉门静脉小叶间A小叶间V

肝血窦中央静脉小叶下静脉肝静脉下腔静脉肝脏的血液循环1．脾肿大：因长期慢性淤血而肿大，出现脾亢症状。2．腹水（晚期）：（1）毛细血管内压↑，通透性↑（2）肝窦压力↑,液体自窦壁漏出→肝包膜→腹腔。（3）血浆蛋白↓,胶体渗透压↓（4）肝功↓，醛固酮和ADH灭活↓3．侧支循环形成及合并症（1）胃底和食管下端静脉丛曲张:（主要）如破裂可引起大呕血，为主要死因。（2）痔静脉丛曲张：便血→贫血（3）脐周静脉丛曲张：“海蛇头”4．胃肠淤血：吸收消化障碍（食欲减退，腹泻）肝硬变食道静脉曲