宝欣综合征课件

2022/11/111

Cushing综合征

Cushing’ssyndrome

湘雅三医院内分泌科

金萍2022/11/112

概述病因及分类

病理生理及临床表现

诊断

鉴别诊断治疗预后课后思考题2022/11/113糖皮质激素（主要是皮质醇）分泌过多!!!2022/11/115Cushing综合症为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，又称皮质醇增多症，可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于20~45岁。

其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH）分泌亢进引起的临床类型，称为Cushing病(Cushingdisease)。2022/11/116

概述

病因及分类病理生理及临床表现诊断鉴别诊断治疗预后课后思考题2022/11/1172022/11/118附：医源性Cushing综合征:大剂量使用外源性糖皮质激素致病人出现皮质醇增多的临床表现。

2022/11/1110Cushing综合征发病中心环节？皮质醇分泌过多代谢障碍和对感染抵抗力降低

2022/11/1112糖皮质激素病理生理作用血液系统增骨髓造血抑淋巴细胞生成、促凋亡白细胞总数及中性粒细胞增多淋巴细胞↓中性粒细胞↑RBC↑血小板↑心血管系统增血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性血压↑神经系统提高中枢神经系统兴奋性欣快感，思维不能集中、烦燥和失眠免疫系统单核细胞的吞噬作用和杀伤能力减弱中性粒细胞移行能力、吞噬能力减弱抵抗力2022/11/1114临床表现向心性肥胖、满月脸、多血质面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)为本病特征2022/11/11152022/11/11162022/11/11172022/11/1118

皮肤表现

皮肤薄，微血管脆性增加，瘀斑，紫纹

手、脚、指（趾）甲、肛周常有真菌感染

异位ACTH综合征患者及重症Cushing病患者皮肤色素明显加深

2022/11/11202022/11/11212022/11/11232022/11/1124

对感染抵抗力减弱

肺部感染多见，化脓性细菌感染(易扩散)

而发展为蜂窝织炎、菌血症、败血症炎症反应常不显著2022/11/11262022/11/1127

性功能障碍

女性患者可发生月经减少、不规则或停经，轻度多毛，痤疮，如有明显男性化，要警惕为肾上腺癌男性性欲减退、阴茎缩小、睾丸变软等2022/11/1128临床Cushing综合征可有数种类型

典型病例（向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等）重型病例（Wt↓,Bp↑,低钾碱中毒）早期病例（仅表现高血压）以并发症就诊（心衰、脑卒中、骨折、精神症状、肺部感染）周期性或间歇性病例2022/11/1130

依赖ACTH的Cushing综合征2022/11/1131皮质醇的分泌依赖ACTHACTH水平升高

双侧肾上腺皮质增生2022/11/1132

依赖垂体ACTH的Cushing病

(1)最常见，约占Cushing综合征的70%(2)多见于成人，女多于男，儿童青少年亦可患病(3)垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)最多见,约占Cushing病的80%。约10%的患者为ACTH大腺瘤：表现为垂体瘤占位症状及视交叉压迫的表现等，可有侵袭或转移.

2022/11/1133

(4)少数患者表现为ACTH细胞增生：可能为下丘脑功能紊乱，CRH分泌过多(5)垂体肿瘤细胞分泌ACTH增多→双侧肾上腺皮质弥漫性增生→皮质醇分泌增加。（6）ACTH微腺瘤并非完全自主性，大剂量地塞米松可抑制，也可受CRH兴奋

2022/11/1134异位ACTH综合征

(1)约占Cushing综合征的10%以上(2)由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH→刺激双侧肾上腺皮质增生→分泌过量皮质醇(3)ACTH的分泌呈自主性，大剂量地塞米松不可抑制

(4)引起异位ACTH综合征的肿瘤按发病率顺序为：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等

(5)临床分两型：

1)缓慢进展型:恶性程度低，如类癌2)迅速进展型:恶性程度高，发展快2022/11/1135

不依赖ACTH的Cushing综合征2022/11/1136皮质醇分泌具有自主性，不受ACTH调节皮质醇分泌不被外源性糖皮质激素抑制ACTH水平下降肾上腺有肿瘤2022/11/1137肾上腺皮质腺瘤

(1)约占Cushing综合征的15%-20%(2)多见于成人，男性相对较多见(3)腺瘤圆形或椭圆形，直径大多3-4cm，包膜完整切面呈黄色或褐黄色，含透明细胞和颗粒细胞（4）肿瘤细胞自主分泌大量肾上腺皮质激素(5)起病缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少见2022/11/11382022/11/11392022/11/1140

肾上腺皮质癌

(1)占Cushing综合征的5%以下(2)直径大多5-6cm或更大，切面常出血、坏死，有异形癌细胞和核分裂，癌浸润可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝、肺（3）肿瘤自主分泌大量肾上腺皮质激素(4)病情重，进展快，临床上有重度Cushing综合征表现，血压高，低血钾，女性可多毛、痤疮、阴蒂肥大；可有腹痛、背痛、侧腹痛，体检可触及肿块。2022/11/11412022/11/1142不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生

(1)又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病，患者多为儿童或青年发病机制：遗传；免疫(2)肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节(3)可伴Carney综合征2022/11/1143不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生

(1)可见于各种年龄男性或女性

(2)肾上腺增大，，含有多个直径在5mm以上的良性结节，非色素性(3)病因不明确2022/11/1144

概述病因及分类

病理生理及临床表现

诊断

鉴别诊断治疗预后课后思考题2022/11/1145实验室检查尿17－OH：皮质醇的代谢产物尿游离皮质醇：反映血中游离皮质醇的水平尿17-KS：尿17－KS是雄性激素的代谢产物，来源于肾上腺皮质及睾丸，反映这些内分泌腺的功能。血浆皮质醇节律测定：8Am4Pm0Am2022/11/1146正常皮质醇昼夜节律2022/11/1147实验室检查地塞米松抑制试验：原理：外源性地塞米松垂体ACTH

肾上腺皮质醇，血皮质醇及尿17－OH排泄。皮质醇增多症患者，其下丘脑－垂体－肾上腺轴反馈机制破坏，异常升高的皮质醇不受地塞米松抑制，可判断患者肾上腺皮质功能是否受垂体ACTH控制。

2022/11/1148标准小剂量地塞米松抑制试验(LDDST)方法试验前一日留24小时尿测尿17－OH或UFC,晨8时抽血测皮质醇。此后口服地塞米松0.5mg,每6小时一次共2日。收集服药后第2日的24小时尿，测17－OH、UFC及血浆皮质醇.结果解释正常人：服药第2日，尿17－OH或UFC,血皮质醇较基础值降低50％以上肾上腺皮质功能亢进者：上述指标不下降，或降低未达基础值的50％2022/11/1149标准大剂量地塞米松抑制实验(HDDST)

方法：除地塞米松剂量为2mg外，余同标准小剂量地塞米松抑制实验结果解释：服药次日血皮质醇水平下降超过基础值50％者为可被抑制，提示皮质醇增多症为垂体ACTH依赖性；反之不被抑制者则为异位ACTH综合症或肾上腺皮质腺瘤及癌。2022/11/1150实验室检查CRH兴奋实验：原理：CRHACTH皮质醇。主要用于鉴别ACTH水平增高是垂体源性或非垂体源性，特别是区别垂体库欣综合症与异位ACTH综合症。结果解释：

1、正常人，CRH注射后ACTH及皮质醇明显升高。2、垂体Cushing病正常反应或过度反应3、异位ACTH综合症及肾上腺皮质腺瘤或癌一般无反应2022/11/1151实验室检查ACTH兴奋实验：通过静滴ACTH刺激肾上腺皮质分泌皮质醇结果解释：1、正常人滴注日的尿17－OH或UFC较基础值增高2倍以上2、Cushing综合症及异位ACTH综合症有反应，高于正常3、肾上腺皮质腺瘤或癌无反应。2022/11/1152诊断功能诊断(是否为Cushing综合征)

临床表现：典型症状、体征；不典型病例实验室检查：各型Cushing综合征共有特征为皮质醇分泌增多，失去昼夜节律，且不被小剂量地塞米松抑制(1)尿17-OH(2)UFC

(3)血浆皮质醇节律测定

(4)小剂量地塞米松抑制试验2022/11/1153病因诊断(明确属于ACTH依赖性还是ACTH非依赖性Cushing综合征)定位诊断(明确病变部位是在垂体、异位肿瘤还是肾上腺本身)

(1)血浆ACTH测定(2)大剂量地塞米松抑制试验(3)CRH兴奋试验(4)ACTH兴奋试验(5)影像学检查(超声、CT扫描、MRI等)(6)其他检查2022/11/1154Cushing综合征的诊断流程图2022/11/1155临床症状疑诊Cushing综合征尿17-OH或UFC、血浆皮质醇LDDST不被抑制被抑制Cushing综合征排除CushingHDDST被抑制不被抑制

B超、CT或MRI库欣病肾上腺肿瘤或异位ACTH综合征血ACTH测定2022/11/1156ACTH增高和/或有异位肿瘤ACTH减低无异位肿瘤异位ACTH综合征肾上腺肿瘤尿17-KS或血尿DHEA测定

不增高或稍增高显著增高肾上腺腺瘤肾上腺癌Cushing综合征的实验室诊断程序2022/11/1157垂体性Cushing病肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌异位ACTH综合征尿17-羟一般中度同Cushing病明显较前更尿17-酮中度正常或明显明显血尿皮质醇轻中度轻中度重度较前者更HDDST多数能被抑制少数不被抑制不被抑制不被抑制不被抑制，少数可被抑制血浆ACTH测定清晨略↑正常晚上不像正常明显低度恶性者可轻度CRH兴奋试验正常反应或过度反应无反应无反应无反应，少数有反应ACTH兴奋试验有反应，高于正常约半数无反半数有反应绝大多数无反应有反应少数异位ACTH无反应美替拉酮试验有反应，常高于正常一般无反应少数有反应无反应部分有反应，部分无反应2022/11/1158低血钾性碱中毒严重者可有无常有常有蝶鞍X线片小部分患者蝶鞍扩大不扩大不扩大不扩大蝶鞍区断层摄片,CTMRI大多示微腺瘤，少数示大腺瘤无垂体瘤表现无垂体瘤表现无垂体瘤表现放射性碘化胆固醇肾上腺扫描双侧肾上腺显像，增大瘤侧显像，增大瘤侧显像,或不显像两侧显像，增大肾上腺超声，CT,MRI双侧肾上腺增大显示肿瘤显示肿瘤双侧肾上腺增大2022/11/1159

概述病因及分类病生及临床表现诊断

鉴别诊断治疗预后课后思考题2022/11/1160鉴别诊断单纯性肥胖症2型糖尿病乙醇相关性Cushing综合征(假性Cushing综合征)抑郁症其它(神经性厌食、多囊卵巢综合征等)

2022/11/1161项目Cushing综合征单纯性肥胖肥胖向心性对称性皮肤变薄不变薄痤疮明显可有多毛明显可有紫纹明显，中央宽两可有，淡红色端细紫红或淡红较细尿钙增高有无低钾性碱中毒常有无血浆皮质醇昼夜节律变化正常节律正常尿17-OHCS常>55umol/24h正常或常<55LDDST常不被抑制常被抑制

CT检查垂体瘤or肾上腺瘤or双侧肾上腺增生正常

X线检查可有骨质疏or松蝶鞍扩大常无异常2022/11/1162

概述病因及分类病生及临床表现诊断鉴别诊断

治疗

预后课后思考题2022/11/1163药物治疗手术治疗放疗治疗2022/11/1164Cushing病经蝶窦切除垂体微腺瘤(治疗本病首选)手术未能发现并摘除微腺瘤或不能作垂体手术者(1)如重者，一侧肾上腺全切，另一侧大部分或全切术，术后垂体放疗(2)如轻者及儿童，作垂体放疗，凑效前用药物治疗垂体大腺瘤者须手术切除肿瘤影响神经递质的药物：溴隐亭、赛庚啶等如上述无效可用阻滞肾上腺皮质激素药:(1)米托坦(2)美替拉酮(3)氨鲁米特(4)酮康唑必要时行双侧肾上腺切除术2022/11/1165肾上腺皮质腺瘤手术切除，术后较长期服激素替代治疗肾上腺皮质癌早期手术治疗未能根治或已转移者药物治疗不依赖ACTH小结节性或大结节