北京师范大学心理学院实验伦理审查表

伦理审查编号(IRBNumber)北京师范大学教育学部科研伦理审查申请表(ETHICSREVIEWAPPLICATIONFORMFORSTUDIESATTHEFACULTYOFEDUCATION,BNU)6/6北京师范大学教育学部科研伦理审查申请表(ETHICSREVIEWAPPLICATIONFORMFORSTUDIESATTHEFACULTYOFEDUCATION,BNU)1.项目名称(ProjectTitle):2.基本信息(BasicInformation)：2a. 研究负责人(PrincipleInvestigator)：这是学生为了完成论文需要进行的研究吗？(STUDENT’Sresearchornot?)□本研究并非学生论文□本研究是学生论文□博士生□硕士生□本科生□其他：_______研究负责人姓名(Name):职称(Professionaltitle):机构名称(Institution):电话(Tel):邮箱(E-MAIL):2b. 研究参加人员(ParticipatingResearchers)姓名(Name)单位(Association)联系方式(TelorEmail)12345678910所有参与研究的主试是否参加了研究伦理培训？(Humansubjectstrainingornot?)（若有，请提交）□是□否研究者或其直系亲属是否与研究有经济利益、个人补偿、获得研究者席位、或其他利益冲突关系？(Anyconflictofinterestornot?)2c.科研经费来源(FundingInfo)2d.合作单位(Collaboration):（若没有，可填写无）3.研究目标(SpecificAims):(限300字/Notexceed300words)4.研究内容和研究意义简述(Background&Content&Significance):(限500字/Notexceed500words)5.研究执行时间（Execution

Duration）：________年________月_________日起________年________月_________日止7.研究设计与方法(ResearchDesign&Methods)7a.具体研究设计(SpecificMethods):7b.使用技术手段(SpecificTechniques)（研究设备、研究环境等）:7c.研究时间表(Timeline):8.被试/参与者(HumanSubjects)8a.被试/参与者筛选和征集ScreenandRecruitment(ProposedInvolvementofSubjects):8b.被试/参与者入选要求(InclusionCriteria)（性别、年龄、来源、教育程度、数量等）:8c.被试/参与者排除标准(ExclusionCriteria):9.人体安全与相关保护手段(HumanSubjectsRisksandProtections)9a.被试/参与者/法定监护人知情同意书(InformedConsent):（如果没有，请说明原因。IfNo,pleaseclarifythereason.）□请简述获取研究参与者或法定监护人知情同意的程序（包括在什么时间、地点、以什么方式由谁向研究参与者或其法定代理人解释并取得知情同意等）：（递交申请时，请附上知情同意书。IfYes,theconsentshouldbeattachedwiththisapplication.）□因研究的特殊设计，已申请免除研究参与者知情同意，或变更知情同意流程，申请免除原因简述：9b.潜在收益与结果反馈(PotentialBenefits):9c.隐私和保密措施(PrivacyandConfidentialityProvision):9d.参与研究的风险评估及相关保护措施(RiskAssessmentandMeasurestoEludeRisks)10.研究材料性质、运输及保存（ResearchMaterials:Thenature,transportation,andstorage）：10a.研究材料性质及保存方式（比如纸质材料、电子文档等保存在哪里，仅本研究团队成员可取用）(Thenatureoftheresearchmaterialsandstoragemethods)：10b.研究材料使用地点(Placeswhereresearchmaterialswillbeutilized)：___________研究材料负责保管人员(Storemanforresearchmaterials)：____________研究材料保存期限(Retentionperiodforresearchmaterials)：______________11.特别事项说明(OtherSpecifications)：12.申请人的保证书(CertificationoftheApplicant):本人声明所填写内容属实，并将严格按照申请书中有关内容从事研究。本人并表示严格遵守国家法律和伦理审查委员会的有关规定，保护受试人的健康、权益和隐私。本人有责任将研究中出现的问题如实向伦理审查委员会汇报，并按照伦理审查委员会的要求改正。MysignaturebelowcertifiesthattheresearchdescribedinthisapplicationandsupportingmaterialswillbeconductedinfullcompliancewithgovernmentregulationsandIRB’spolicies,especiallythosegoverninghumansubjectsresearch.IwillpromptlyreportanyunanticipatedproblemsoradverseeventsandmakepromptcorrectionsupontherecommendationsoftheIRB.______________