2022年医学专题-儿科脑膜炎教学

重庆(zhònɡqìnɡ)医科大学儿科学院

蔡方成

化脓性脑膜炎PurulentMeningitis第一页，共四十四页。讲课主要内容(nèiróng)

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病因学

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病理与发病机理

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临床表现

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诊断与鉴别诊断

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并发症及后遗症

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治疗第二页，共四十四页。●

由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；●临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊液；●迄今(qìjīn)病死率（5％~15％）和后遗症发生率高，幸存者中1/3有后遗症；●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。

对本病的几点基本(jīběn)认识第三页，共四十四页。

●病因学

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病理与发病机理(jīlǐ)

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第四页，共四十四页。致病菌

主要致病菌

脑膜炎双球菌、肺炎双球菌（肺炎链球菌）、流感(liúɡǎn)嗜血杆菌、

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三种菌占小儿脑膜炎2/3以上

-病因学-第五页，共四十四页。

小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明国内（1093例）1/322%9.1%？？？1/3国外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因学-第六页，共四十四页。特殊人群中致病菌：●

3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷(quēxiàn)者

易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆菌等感染；第七页，共四十四页。发病率高的原因(yuányīn)：免疫力低下：

以Ig为例新生儿≤3月1岁IgM050%70%IgG60%～70%（母供）最低60%屏障功能差：

如BBB生后3月发育(fāyù)，1岁才接近成人。-病因学-第八页，共四十四页。病原菌入侵途径

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血源性（绝大多数）；

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邻近(línjìn)感染扩散；

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异常通道直接入侵。-病因学-第九页，共四十四页。

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

●并发症及后遗症

●治疗

第十页，共四十四页。脑膜为主的炎症(yánzhèng)病理：●

蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；●弥漫性脑水肿;

●闭塞性小血管炎第十一页，共四十四页。脑和脊髓(jǐsuǐ)的侧面模式图第十二页，共四十四页。

并发症及后遗症的病理学：●硬膜下积液（积脓）●脑积水：（交通性或非交通性）●脑室膜炎●各种(ɡèzhǒnɡ)神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）-病理(bìnglǐ)-第十三页，共四十四页。

脑－脑膜－颅骨(lúgǔ)的结构关系第十四页，共四十四页。●硬膜下积液（积脓）；●脑积水：非交通性，交通性●脑室膜炎●各种神经(shénjīng)功能障碍第十五页，共四十四页。侧脑室室间孔第三(dìsān)脑室中脑导水管第四脑室(nǎoshì)正中(zhèngzhōng)孔侧孔蛛网膜下腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图第十六页，共四十四页。颅底汇集诸多(zhūduō)颅神经第十七页，共四十四页。

●病因学

●病理与发病机理(jīlǐ)

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第十八页，共四十四页。●

年龄(niánlíng)越小，发病率越高；1岁以下占1/2～2/3；●

≤3个月幼婴及新生儿临床表现不典型。-临床表现-第十九页，共四十四页。

化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征

典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、Kernig’s、Brudzinski征不明显第二十页，共四十四页。

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别(jiànbié)诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第二十一页，共四十四页。●

早期诊断，早期治疗；

任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。●注意(zhùyì)幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现●

脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管；生化检查：糖蛋白氯化物寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、培养（药敏）-诊断(zhěnduàn)-第二十二页，共四十四页。

几种主要颅内疾病(jíbìng)的脑脊液改变脑脊液压力(mmH2O）外观 白细胞数(个/106）Pandy试验蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改变正常

＜180＜1.76Kpa清＜10－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化脓性脑膜炎高米汤样

数百～数万,多核为主++～+++明显增高

明显减少涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎高或较高 毛玻璃数十～数百，淋巴为主+～+++明显增高（通常1克以上）减少薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低

病毒性脑、脑膜炎

正常或较高清、或不太清正常～数百，淋巴为主±～++正常或稍增加 正常特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎高不太清数十～数百，淋巴为主+～+++增多（通常1克以上）减少墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 感染中毒性脑病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正常第二十三页，共四十四页。化脑CSF的改变特征(tèzhēng)：

早期糖降低、外观脓性、涂片和培养找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为主、蛋白明显增高结脑CSF的改变特征：

糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增高、WBC轻度增高且单核为主、薄膜涂片和培养找到致病菌。第二十四页，共四十四页。病脑CSF的改变特征：

外观清亮、糖正常、WBC正常或轻度增高，且单核为主、蛋白(dànbái)轻度增高、找不到致病菌、特异性抗体第二十五页，共四十四页。不同致病菌化脑的发病倾向性：

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脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点

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肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复发

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流感杆菌：3月～3岁，秋冬季多

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其它（金葡、大肠、绿脓杆菌(lǜnónɡɡǎnjūn)等）：特定人群。

鉴别(jiànbié)诊断-鉴别(jiànbié)诊断-第二十六页，共四十四页。与其他脑膜炎鉴别(jiànbié)

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病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突

出、CSF改变；

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结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、

CSF、脑外结核灶、PPD；第二十七页，共四十四页。

●病因学

●病理与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别(jiànbié)诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第二十八页，共四十四页。硬膜下积液是最常见(chánɡjiàn)的并发症！

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正常婴儿硬膜下积液<1毫升

若一侧积液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可诊断硬膜下积液；

重者积脓，涂片及培养得致病菌。

●发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见；

一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多。

●致病菌：肺炎球菌30%；流感45%；流脑9%。

-并发症及后遗症-第二十九页，共四十四页。

硬膜下积液的诊断：

（1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好转，或一般(yībān)情况好转后再次发烧、呕吐等；

（2）CSF好转、但症状反加重者；

（3）颅骨透照试验；

（4）B超；

（5）诊断性穿刺。-并发症及后遗症-第三十页，共四十四页。颅骨(lúgǔ)透照试验

正常(zhèngcháng)透照硬膜下积液透照第三十一页，共四十四页。脑室(nǎoshì)膜炎：●

易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。●

诊断依据：

经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重；

B超/影像学侧脑室扩大(kuòdà)；

侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍(zhàngài)

各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫、MR等

-并发症及后遗症-第三十二页，共四十四页。

●病因学

●病理(bìnglǐ)与发病机理

●临床表现

●诊断与鉴别诊断

●并发症及后遗症

●治疗

第三十三页，共四十四页。控制感染●治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量(jìliàng)要足、疗程要够。●

抗生素：

抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小。-治疗(zhìliáo)-第三十四页，共四十四页。常见病原菌选药:首选抗生素:

头孢三代类(单用一种)

●头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime）

200mg/（kg·d），日分4次。

疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样(tóngyàng)有效，24h使CSF无菌。●头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）

100mg/（kg·d），日分1～2次。

疗效特点：同上

★脑膜炎球菌A型可单用青霉素；流感杆菌可单用氨苄青霉素。-治疗(zhìliáo)-第三十五页，共四十四页。备选(bèixuǎn)抗生素类：青霉素+氯霉素：

青霉素30～40万U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。

头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；价昂贵(ángguì)。

头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。-治疗(zhìliáo)-第三十六页，共四十四页。

-治疗(zhìliáo)-疗程：

脑膜炎球菌7日；

肺炎球菌10～14日；

流感(liúɡǎn)杆菌7～10日。第三十七页，共四十四页。其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌

●选药：

新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素钠（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素钠（新青III）100mg/（kg·d），日分3～4次；万古霉素：50~60mg/（kg·d），日分4次。

●疗程(liáochéng)：单用或合用，3周。第三十八页，共四十四页。大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)

●选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类；

●疗程：