2022年医学专题-肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择

肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧(fǔwò)位通气的时间选择黄英姿邱海波(hǎibō)刘玲

东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所第一页，共二十八页。

病理(bìnglǐ)生理特点

ARDSLungvolumedecreasedmarkedlyCompliancereducedsignificantlyVentilation/perfusionmismatch第二页，共二十八页。ARDS---肺复张策略(cèlüè)肺保护(bǎohù)与肺开放小潮气量最佳(zuìjiā)PEEPSighSIPPV自主呼吸第三页，共二十八页。肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺内分流增加(zēngjiā)通气血流比例失调分泌物引流不畅Supine第四页，共二十八页。PronePosition改善胸腔内压力梯度的变化减少肺内分流，改善V/Q增加(zēngjiā)功能残气量促进分泌物引流俯卧位一定(yīdìng)时间后新的重力(zhònglì)依赖区形成氧合改善第五页，共二十八页。PPV实施(shíshī)的时间SourceyearpatientsPP患者(huànzhě)对PPV的反应no（h）(PPV后氧合改善>20%)Pappert1994122 67%Stocker1997250.75-42100%Ullrich19997512 Curley2000252084%Gattinoni20011527±1.870%FromMonicaS,Chest,2003,124,269-274最佳(zuìjiā)时间？第六页，共二十八页。肺内/外原因(yuányīn)导致的ARDS根据(gēnjù)ARDS的病因将其分成两类肺内原因导致的ARDS(ARDSp)肺外原因导致的ARDS(ARDSexp)损伤类型直接损伤(误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水)间接损伤(非肺部感染或感染性休克、胰腺炎)病理生理特征肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主增加PEEP对呼吸力学的影响肺顺应性降低肺/胸廓顺应性增加PEEP对肺泡影响开放肺泡过度膨胀塌陷肺泡复张PPV？？？？FromRoubyJJ.IntensiveCareMed,2000,26:1046PuybassetL.IntensiveCareMed,2000.26:1215GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,1998,158:3肺内/外原因导致的ARDSPPV的最佳时间(shíjiān)应该怎样选择？？第七页，共二十八页。一、研究(yánjiū)对象及分组2002年6月-2002年10月收住东南大学附属中大医院(yīyuàn)ICU的21例需机械通气的ARDS患者符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp

(男5女2) 5例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究。ARDS发病时间<72h材料(cáiliào)与方法第八页，共二十八页。导致(dǎozhì)ARDS的原因ARDSpARDSexp重症肺炎5例重症胰腺炎2例误吸2例药物中毒1例肺挫伤1例严重低蛋白血症2例溺水1例腹部外伤1肠梗阻、肠切除术后1例第九页，共二十八页。二、俯卧(fǔwò)位通气的实施基础通气模式：容量(róngliàng)控制通气，潮气量8ml/kg，吸气时间1.2~1.4秒，吸气流速40L/min，呼吸频率20次/min，PEEP（9.82.5）cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)（0.610.15）俯卧位通气的实施：4~6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。

材料(cáiliào)与方法第十页，共二十八页。第十一页，共二十八页。三、监测(jiāncè)1、血流动力学：HR、MAP、CVP2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat－PEEP)4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位，10min后再拍摄胸部CT，观察CT影像变化。5、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后30min和2h监测并记录上述各项指标。6.观察条件：观察期间，维持CVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持(bǎochí)恒定，不使用利尿剂。材料(cáiliào)与方法第十二页，共二十八页。四、统计学方法(fāngfǎ)数据以均值

标准差(x

s)表示，统计学处理采用SPSS11.5软件。两组间数据比较采用t检验。组内不同(bùtónɡ)时间点参数比较先进行方差齐性检验，若方差齐采用随机区组F检验，方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验。俯卧位通气氧合反应率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

材料(cáiliào)与方法第十三页，共二十八页。ARDSp组与ARDSexp组一般(yībān)情况与基础状态比较无差异ARDSp组(n=9)

ARDSexp组(n=7)

pAPPACHEII评分

21.73.9

20.66.3

0.88

PaO2/FiO2(mmHg)

130.636.2

116.555.0

0.55

PEEP(cmH2O)2.5

0.40

Cst,rs(ml/cmH2O)30.712.933.06.9

0.69Raw(cmH2O.S-1.L-1)

10.81.4

10.22.1

0.92

HR(次/分)113.612.2105.611.30.20MAP(mmHg)80.77.46CVP(mmHg)4.20.26注：两组比较(bǐjiào)P均>0.05

结果(jiēguǒ)与讨论第十四页，共二十八页。PPV不影响(yǐngxiǎng)血流动力学HR(次/分)MAP(mmHg)CVP(mmHg)ARDSpARDSexpARDSpARDSexpARDSpARDSexp俯卧位前

113.612.2105.611.380.77.4俯卧位0.5h

110.910.9105.413.785.410.7俯卧位2h

113.39.4116.710.489.014.094.812.01.1＃p<0.05ARDSp组和ARDSexp组俯卧(fǔwò)位前、俯卧(fǔwò)位后0.5h、2h的HR、MAP、CVP、均无明显变化

结果(jiēguǒ)与讨论第十五页，共二十八页。PPV对氧合指数(zhǐshù)的影响**ARDSp组俯卧(fǔwò)位通气后0.5hP/F无明显上升，但在俯卧位通气后2h明显升高ARDSexp组在俯卧位通气0.5h后P/F即明显上升俯卧位通气后2h仍保持继续升高趋势，但与俯卧位通气后0.5h比差异不显著。

与PPV前比较(bǐjiào)，*

P<0.05；与PPV0.5h比较，#P<0.05结果*结果与讨论ARDSp和ARDSexp俯卧位通气后氧合明显改善的时间不同(2h和0.5h)

第十六页，共二十八页。ARDSp组与ARDSexp组俯卧位通气氧合反应(fǎnyìng)率的比较

与ARDSp比较(bǐjiào)，*

P<0.05*结果(jiēguǒ)PaO2/FiO2比俯卧位前上升超过20%，则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好

结果与讨论第十七页，共二十八页。 本研究ARDSexp患者俯卧位通气后0.5h氧合即明显改善，而ARDSp患者氧合的显著(xiǎnzhù)改善在俯卧位通气后2h。结果(jiēguǒ)与讨论PPV时间(shíjiān)选择1

PappertD,Chest,1994,106:1511-1516. PelosiP,AmJRespirCritCareMed,1998,157:387-393..

ARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长(不少于2h)，而ARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要增加改变体位的频率。俯卧位通气后ARDSexp和ARDSp患者氧合明显改善的时间点不同----二者俯卧位通气最佳时间选择不同第十八页，共二十八页。结果(jiēguǒ)与讨论ARDSexp俯卧位通气(tōngqì)后氧合改善的主要机制ARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，俯卧位后，胸腔内压力梯度迅速下降(xiàjiàng)使重力依赖区跨肺压增加，使压迫性肺不张立即复张，改善通气/血流比例俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间质水肿的回吸收。因此，氧合改善迅速但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气/血流比例恶化，影响氧合进一步改善ARDSexp患者俯卧位的时间不宜过长，一旦氧合有下降趋势应立即变换体位。第十九页，共二十八页。结果(jiēguǒ)与讨论ARDSp俯卧位通气后氧合改善(gǎishàn)的主要机制俯卧位并不能立即促进引流(yǐnliú)、消除早期ARDSp肺的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善可能不明显，随着时间延长，俯卧位充分促进气道分泌物引流，氧合逐渐改善。ARDSp患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效。第二十页，共二十八页。ARDSexp俯卧位前两肺近脊柱(jǐzhù)侧片状实变阴影

ARDSexp俯卧位10min后两肺近胸骨侧片状实变阴影迅速(xùnsù)形成

ARDSexp组PPV后CT影像(yǐnɡxiànɡ)变化结果与讨论第二十一页，共二十八页。结果(jiēguǒ)与讨论ARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改善通气/血流比例失调和静脉血分流

，同时肺水在重力作用下移动至低垂部位。原重力依赖区实变影迅速消失，同时近胸骨侧新重力依赖区形成。CT影像的变化在俯卧位10min后即出现，可推测俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影像学角度(jiǎodù)证实了ARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅速的机制。ARDSexp组PPV后CT影像(yǐnɡxiànɡ)变化第二十二页，共二十八页。ARDSp患者俯卧位10min后两肺近脊柱侧片状实变阴影(yīnyǐng)未消失ARDSp患者(huànzhě)俯卧位前两下肺片状实变阴影结果(jiēguǒ)ARDSp组PPV后CT影像变化结果与讨论第二十三页，共二十八页。ARDSp组PPV后CT影像(yǐnɡxiànɡ)变化ARDSp患者俯卧位10min后，CT显示肺的炎性渗出及实变影依然存在，推测可能是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的炎性渗出、促进分泌物引流所致。从影像学角度(jiǎodù)说明了ARDSp患者俯卧位后没有迅速氧合改善的机制结果(jiēguǒ)与讨论第二十四页，共二十八页。PPV前、PPV后0.5h、