病史缮写(讲稿)

病史缮写

1病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史2病历的重要性病历：医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和是记载疾病发生、发展和转归全过程的医疗记录是医生执行“救死扶伤”神圣职责的具体体现

病史对病人，对医学事业均具有重要意义3病史的重要性

第一：◆是诊疗工作的全面总结◆是正确诊断和治疗疾病的科学依据最原始、最基础、最可靠的资料或依据◆是诊治疾病的钥匙4

第二

：是总结医疗经验，充实教学内容，进行科学研究、信息管理的重要基础资料第三：是具有法律意义的医疗文书是医疗保险赔偿的主要依据病史的重要性5

第四：

◆深刻体现一个医院、一个病区、一个医生的学术水平与医疗质量、医院工作绩效

◆是医院提高医疗水平，加强医院管理的一项重要的基础工作病史的重要性6病史的重要性患者有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等医生：极端负责的精神和实事求是的态度严格按照规定认真书写病历7基本要求

及时性真实性准确性科学性规范性8对病史的基本要求◆内容要真实、有分析、有鉴别

◆格式要规范

◆描述要精练

◆用词要恰当

◆填写要全面

◆叙述要有顺序

◆字迹要清楚9对病史的基本要求◆不要先入为主◆不要涂改、潦草、刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等◆不要缺项卫生部：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料10要求和规范内容：客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线如出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹病史修改应在72h内完成11要求和规范病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名用蓝黑墨水、碳素墨水书写进修医务人员实习医生、毕业后第一年住院医生门诊病史、急诊病史住院病历、入院记录：上级医师查房前完成，24h危急患者的病历：6h12要求和规范使用中文和医学术语；外文处理疾病诊断、手术、操作的名称记录时间：2011-09-16，14:08表格的填写签名过敏药物：红笔注明知情同意书规范使用汉字检查报告单表格式病历需符合要求，报批、备案等13病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史14病史采集的方法

问：亲切、耐心、有针对性的询问

查：全面、仔细、正确又有重点的检查

想：周密、科学、开动脑筋的鉴别分析

写：简明、扼要、有条理、字迹清晰缮写15

有很大的技艺性

◆采集病史的重要手段

◆对疾病调查研究的第一步

◆医生与病员接触的开始病史采集的方法—问诊16知己：医生--责任重大--认真负责

初学者--医学基础与理论尚浅薄--谦虚、自信知彼：病人--情绪低落、沉默寡言--鼓励、安慰

--急躁、不耐烦---以行动与言语感化

--可能为争取检查，将病情讲过头

--可能为达某目的隐瞒病情--督促正确反映病史采集的方法—问诊17病史采集的方法—问诊1、按时间顺序讯问

2、从病人感受最深、最容易回答的问题着手

3、全面询问病史。某一疾病阳性，阴性症候并鉴别诊断

4、语言通俗易懂，尽可能避免医学术语

5、危重病员边问、边查、边作应急处理

6、尽可能问本人，或最了解病情的亲属18病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史19住院病历的缮写20完整病史--格式和内容一、一般项目二、病史：主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史（女病人应包括月经史及生育史）、家族史三、体格检查四、实验室检查、X线和其他有关检查五、病史摘要六、初步诊断七、诊断依据八、鉴别诊断九、进一步诊断及治疗计划签名：21完整病史--病史记录（首页）

科别病房及床号门诊号码住院号码

1.姓名2.性别：男、女3.年龄

4.籍贯5.婚姻：已婚、未婚-----6.公费、劳保

7.职工情况：工人、机关、农民、军警、学生

8.工作单位（校名）

9.（本市或非本市）居住地址电话

10.本市亲友住址电话系病者何人22完整病史--病史记录（首页）11.发病或受伤地址（无法明确）归区管辖

12.急/门诊入院日期（急诊时刻）发病或受伤后

天

小时记录

13.急门诊拟入院臆断（照抄）

14.填写病历医师签名23完整病史--主诉

是指病人最明显、最主要的一个或数个症状或体征，它的主要性质及持续时间。24完整病史--主诉

注意点主诉多：按时间先后列出要求：简明、精炼，20字25完整病史--现病史

是指从发病至本次就诊时疾病的发生、发展及变化的全过程。围绕主诉描写26完整病史--现病史1.起病时的情况：起病缓急、原因或诱因、发病环境、条件、时间2.主要与伴随症状：主要症状详细特征，与疾病有关阴性症状、与鉴别有关症状部位、性质、病因/诱因主要症状与伴随症状的关系27完整病史--现病史3.病情的发展和演变：起病后病情呈间歇性还是进行性，病情有好转还是加重，有无并发症出现，疾病的性质有无改变4.诊疗经过：

曾诊治的医疗单位名称及时间；当时诊断；主要检查结果；所接受的治疗(药名、剂量、用法、应用时间)；治疗效果和反应28完整病史--现病史5.一般情况：精神状态，体力、食欲、大小便、睡眠及体重改变等6.其它伴随症状与现病直接相关的病史其它不相关疾病：分段叙述意外事件/涉及法律责任的伤害事故—详细客观纪录29完整病史--现病史腹痛：1.腹痛的发作：急性、慢性；突然、急骤、逐渐、隐约发作

2.腹痛的部位

3.有无转移、放射、累及其他部位

4.性质：阵发性、持续性；剧烈、轻微；钻顶样、针刺样、刀割样

5.节律性、周期性

6.诱发或加剧因素

7.伴随症状：发热、呕吐、腹泻、黄疸、出血30完整病史--现病史发热：1.发热程度：低热、中等度发热、高热

2.热型：间歇热、弛张热、不规则发热、稽留热、周期热

3.体温的升高与下降的形式：骤升、缓升；骤退、缓退

4.伴随症状：寒战、出血、溶血、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹、关节酸痛、各系统症状31完整病史--既往史◆指病人过去的健康情况和过去患过的主要疾病◆若这些疾病直接是现在疾病的原因或病理基础，也即过去的这个疾病与现在疾病密切相关的，可以置于现病史中描述◆若过去的疾病与现在无关，则放在既往史中32包括：

1.过去患过的主要疾病与治疗结果，有无后遗症、并发症

2.有无急性传染病史

3.有无外伤、手术、输血史

4.有无药物等过敏史

5.曾接受过何种预防接种完整病史--既往史33完整病史—系统回顾呼吸系统：

1、咳嗽：起病的时间及起病情况，性质，音色，出现的时间，节律性，与气候变化的关系

2、咳痰：痰的性状、粘稠度、味、色、量

3、咯血：量、色

4、呼吸困难：性质、程度、出现时间、经常性还是发作性

5、胸痛：部位、性质、程度与呼吸、咳嗽、体位的关系

6、其他伴有症状：发热、盗汗、体重减轻、食欲减退等

7、了解职业、吸烟情况、家族及接触史、寄生虫病34完整病史—既往史循环系统：

1、心悸：诱因，当时是否测脉搏及有无缺脉，或不规则脉，伴有症状（胸痛、昏厥、抽搐、呼吸困难），发作频度

2、心前区痛：发病时间、持续时间、发作频度、疼痛部位和放射部位、药物治疗反应，发作诱因

3、咳嗽、咳痰、咯血

4、气短、呼吸困难：发生的时间、程度，诱因

5、紫绀

6、浮肿：发生部位、时间、程度、是否凹陷性、尿量多少

7、眩晕、昏厥、抽搐35循环系统：

8、肝痛、恶心、呕吐、食欲不佳、腹胀

9、通过病人劳动力的估计来判断心功能状态

10、有无间歇性跛行

11、治疗及用药情况（尤其是洋地黄类药物和利尿剂）

12、有无风湿热、病毒感染、慢支、肾炎、高血压等史

13、居住条件、嗜好、家属患病情况(尤其高血压和冠心病)完整病史—既往史36完整病史—既往史消化系统：

1、食欲情况：饮食习惯，嗜好和异嗜，有无食欲减退或暴饮暴食

2、泛酸、嗳气、烧灼感、腹胀

3、腹痛：发生时间、部位、性质、程度、放射、转移；持续还是阵发性；缓解方法，与季节、饮食、精神因素关系

4、吞咽困难：发生时间、持续时间；进展快慢和目前程度；与食物性质及精神的关系；是否伴有疼痛

5、恶心、呕吐：出现时间、程度；呕吐物的性质、量、颜色、气味；与进食的关系；呕吐后症状缓解情况

37消化系统：

6、大便情况：有无便秘或腹泻；大便性状、颜色、嗅味；有无大便形状改变；便后滴血、里急后重

7、消化道出血：出血前症状、出血量、血色、呕血、便血、出血伴有的症状、出血次数

8、腹块：出现时间、是间歇性还是持续性、部位、是否固定、大小、压痛、活动度及发展情况、有无腹水

9、黄疸

10、消瘦、乏力、脱水

11、有无肝炎史、血吸虫病史、慢性腹泻史等完整病史—既往史38完整病史--既往史泌尿系统：

1、尿：尿路刺激症状（尿频、尿痛、尿急）；

排尿情况（排尿困难、尿潴留、尿失禁）；

尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量）

尿色（血尿、乳糜尿、脓尿、沉淀物、泡沫尿）

2、浮肿：出现时间；分布（局限性、全身性）

性质（凹陷性、非凹陷性）

浮肿与体位的关系；伴有症状

3、高血压症状39泌尿系统：

4、全身中毒症状：头晕、苍白、心悸、气促、耳鸣、乏力、恶心、呕吐、纳减、抓痒等；

5、腰酸、肾区疼痛、绞痛

6、反复链球菌感染、上感、糖尿病病史、结核、中毒史等

7、肾毒性药物（中药）

8、化学毒物完整病史--既往史40完整病史—既往史造血系统：

1、贫血症状

2、出血症状：皮肤粘膜瘀斑瘀点、齿龈出血、鼻衄、经量、头痛及其他内出血症状

3、感染、发热

4、浸润：牙龈疼痛、骨痛、肝脾疼痛肿大、淋巴结肿大

5、黄疸、尿色、发热及其热型41完整病史—既往史造血系统：

6、皮肤抓痒

7、是否输过血、次数、有无输血反应

8、居住营养情况、化学毒物接触史、有否应用抑制骨髓的药物、家属有无出血史、有无长期胃肠道功能障碍、胃手术史、有无寄生虫病42完整病史—既往史内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常烦渴、多饮、多尿头痛、视力障碍、肌肉震颤性格、体重、皮肤、毛发、第二性征改变等43完整病史—既往史神经精神系统：头痛、失眠嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪视力障碍、感觉及运动异常性格改变、记忆力和智能减退44完整病史—既往史肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍肢体麻木、痉挛萎缩、瘫痪45完整病史—个人生活史◆出生地点、居住过地点、时间；学习与工作单位血吸虫病疫水接触史、传染病流行地区◆职业：工作性质与年限，工作环境，劳动保护条件，毒物或放射性物质接触史；46完整病史—个人生活史◆生活习惯：个人嗜好，尤其烟、酒，程度和时间；◆冶游史：婚外性生活？有无下疳、淋病、梅毒史等◆家庭情况：人口、经济、居住、卫生营养情况及饮食习惯47完整病史--婚姻史◆婚姻状况、结婚年龄◆爱人身体健康情况，曾患何病，若已病故记录死亡年龄及死亡原因◆子女人数及健康情况，若已病故记录死亡年龄及死亡原因48完整病史--月经史◆初潮年龄；

经期持续天数及间隔时间；

经血的量、色、经期出现的症状（痛经？）；

末次月经的日期；

绝经日期；

绝经年龄及更年期症状。

49完整病史--月经史◆纪录格式初潮年龄经期持续时间（天）月经间隔时间（天）月经时间/绝经年龄145-728-302007.4.9/5050完整病史—生育史◆妊娠次数、年龄；◆人工流产或自然流产的次数；有无死产；◆异常生产与生产合并症，若有异常情况应根据发现病史的关系详细了解记录。◆育龄妇女应询问计划生育执行情况及所采取的措施。生育胎次可按下述格式书写：

足月产胎次—早产胎次—流产胎次—现有子女数：如1-1-0-251完整病史—家族史◆询问双亲、兄弟姐妹和子女的健康情况，有必要时询问旁系亲属、历代亲属◆注意有无遗传性疾病可能与遗传有关的疾病传染病52体格检查和专科情况体格检查专科情况：主要记录与本专科有关的体征体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见**科情况”53实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期如系在其它医院所做的检查，应注明该医院名称及检查日期54病史摘要简明扼要、高度概述病史要点体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果字数不超过300字55完整病史—诊断内容◆疾病性质的诊断◆病因诊断◆病理学诊断（形态、类型、部位）◆病理生理学诊断◆主要合并症与并发症56完整病史—诊断诊断时注意点：

◆一个诊断与几个诊断的关系

◆器质性与功能性疾病

◆常见病、多发病、流行病与少见病、稀有病、特殊病

◆主观想象与客观实际57病史缮写（一）病史的重要性（二）怎样采集病史（三）完整病史内容（四）关于病程演进的记录（五）门诊病史、急诊病史58怎样写病程演进1、患者重要症状、体征的变化及其分析

2、患者重要化验的结果及分析

3、要作特殊检查、特殊操作的原因、过程、可能发生的情况、结果及分析

4、原来诊断的确定、否定、怀疑及其原因

5、治疗方案的疗效观察，重要药物的副作用，不良反应的说明与观察，输血、输血浆、输液成分及原因、结果与反应；特殊治疗的记录596、手术前、后的记录与谈话

手术的风险、并发症、不良后果、麻醉意外及家属签字

7、上级医师查房、病例讨论记录

8、病情突然变化或危重抢救治疗。一日数次，随时记录、及时、迅速、正确、全面

9、阶段小结，交接班小结

入院日期、入院诊断、目前诊断、住院治疗经过、目前存在主要问题10、出院小结怎样写病程演进60住院期间常用医疗文件入院纪录再次住院病历（纪录）24小时内入、出院纪录或24小时内入院死亡纪录病程纪录同意书上级医师查房纪录交接班纪录会诊申请和会诊纪录转出/入纪录病例讨论纪录出（转）院纪录死亡纪录手术前小结手术纪录手术后病程纪录61入院纪录住院医师（或床位医师）书写内容、要求：同住院病历简明扼要、重点突出、24小时内完成主诉、现病史：同住院病历既往史、个人史、月经史、家族史、体格检查：简明系统回顾、摘要：不需62再次住院病历（纪录）实习医师书写旧病复发：过去病历摘要上次出院后至本次入院前的病情与治疗新发疾病：住院病历或入院纪录既往史、个人史、家族史：参阅前病历6324小时内入、出院纪录

或24小时内入院死亡纪录姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（与患者的关系）、入院时间、记录时间、主诉、入院情况（简要病史及体检）、入院诊断、诊治经过24小时内入、出院纪录出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名24小时内入院、死亡纪录抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名64病例讨论纪录疑难病例讨论人员、职称；病情简介、诊治难点、讨论要点、总结记录者、主持人审签手术前讨论纪录死亡病例讨论纪录在死亡一周内进行内容：发言纪要、诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训等65病程纪录内容：患者的病情变化重要的检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其亲属告知的重要事项66首次病程记录（一）书写原则：及时时间完整由住院医师书写

67首次病程记录（二）书写目的：对住院医师医学理论、临床物理诊断的基本功训练对住院医师独立思考，综合分析病历能力的锻炼提高临床医师的诊断治疗水平68首次病程记录（三）书写要求：单立一页一般情况病例特点（包括病史、查体及辅助检查）拟诊讨论（包括诊断与鉴别诊断）诊疗计划（包括下一步检查及治疗）69首次病程记录（四）目前存在的问题：完成不及时时间不完整病例特点不简要或重点不突出拟诊讨论不具体或不规范诊疗计划不具体或诊疗计划以外内容

70病程记录（一）书写原则：及时、按时、准确、真实地记录病程整洁、清晰，避免涂改与错别字使用医学术语时间完整避免流水帐与患者或家属的谈话内容及时详细记录71病程记录（二）书写内容：三级查房病人生命体征与病情变化给予特殊化验、检查的依据及回报结果会诊情况更改医嘱，治疗原则与效果交、接班记录和月小结出院当天病程记录72病程记录（三）三级查房（要按时及时）主治医师：确立诊断，思路清晰，依据充分，有鉴别诊断，治疗原则明确，用药依据充足。主任医师：指导临床诊断与治疗中有明显作用，尤对疑难危重病的诊断明确、全面，治疗抢救及时有针对性，及时纠正病历书写中的缺欠与错误。73病程记录（四）抢救记录（包括抢救临终记录）抢救记录：及时详细，时间准确，层次清楚，随时记录病人的病情变化处理措施及效果。临终记录：病情恶化时间和生命体征变化抢救经过及抢救持续时间宣布的死亡时间及死亡原因参加抢救人员。74病程记录（五）有创操作记录操作名称、操作时间病人体位操作部位的选择消毒方式及范围麻醉药物、剂量与方式操作过程及标本物的提取与送检情况操作完成后病人生命体征情况75出院纪录经治医师书写、主治医师审签内容：一般情况、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数入院时情况：症状、体征、实验室检查和辅助检查诊疗经过：病情变化、检查治疗经过、手术日期、手术名称、切口愈合情况76出院纪录内容出院时情况：出院时存在的症状、体征、实验室检查出院诊断及治疗结果（治愈、好转、未愈、其他），转院诊断及转院原因；出院医嘱：治疗药物、注意事项、随访77死亡纪录经治医师书写、科主任或副主任医师以上的医师审签78死亡记录（一）

包括死亡记录及24小时内入院死亡记录要求：患者死亡后24小时内完成经治医师书写，主治医师审签准确记录病情恶化的时间及病情发展过程详细记录抢救经过，用药情况家属拒绝抢救要记录清楚并请家属签字时间记录要清楚、确切、完整

79死亡记录（二）记录内容：死亡记录一般情况与入院时情况入院时间；死亡时间入院时情况及治疗经过病情恶化及抢救死亡经过死亡原因最后诊断(死亡诊断)80死亡记录（三）24小时内入院死亡记录病人住院后不足24小时死亡可书写24小时入院死亡记录经治医师书写，主治医师审签内容同死亡记录入院诊断/死亡诊断81转科记录

现住科别：病房及床号：欲转往科别病房及床号

姓名：男、女年龄籍贯门诊号码：住院号码

入院日期：入院科别前曾由科转入本科

入院主诉：

病史摘要：（包括主要体征与化验）

本科主要诊断

次要诊断

并发症：已施行手术：

本科已予治疗摘要

经你科医师会诊决定转入科

转科诊断：

转科目的：

填写记录医师：（实习或住院医师）

批准转科医师：（住院总或主任医师）

转科日期：（急诊转科，须写时刻）82会诊记录（一）会诊申请请会诊时间简要阐明患者病史、体征及诊疗情况欲请会诊科室会诊理由与目的（需要解决的问题）83会诊记录（二）会诊意见（会诊医生书写）会诊时间在已知病史的基础上有无新的病史及体征查体及辅助检查印象诊断提出下一步检查及处理意见84病历讨论记录（一）疑难病历讨论要求：对时间范围内诊断困难、治疗效果不好及复杂危重病例进行讨论主持人资格参加人的姓名、职称或职务不能只记录综合意见存放在病案中保存（1）85病历讨论记录（一）疑难病历讨论讨论时间讨论地点参加人讨论内容（详细记录每个人的讨论发言不能只记录综合意见）总结（2）86病历讨论记录（二）死亡病历讨论要求；每一例死亡病例均要在进行讨论并记录讨论时间与地点主持人资格参加讨论人员姓名、职称或职务讨论内容不能只记录综合意见总结（1）87病历讨论记录（二）死亡病例讨论内容：病历介绍病情恶化原因疾病诊断是否清楚死亡原因及抢救措施的分析诊治抢救过程中的突出事例国内外对本病在诊治上的先进成果和方法（2）88病历讨论记录（三）手术前病历讨论记录要求：对病情较重患者或手术难度较大的手术必须进行手术前讨论主持人资格讨论时间与地点参加人员姓名、职称或职务记录讨论内容要具体由上级医师审签，必要时报医务科（1）89病历讨论记录（三）手术前病历讨论记录内容：术前诊断手术适应症与手术指征病人目前情况及术前准备情况拟施手术名称及手术方案麻醉方式麻醉、术中、术后可能的意外及应急措施以及术后并发症的防治（2）90手术前小结要求：一切手术必须要书写术前小结单立一页书写内容：患者一般情况术前诊断及诊断依据手术指征及术前准备拟施术式及名称；麻醉选择手术注意事项及可能的并发症91志愿手术协议书（一）要求：每例手术必须具有志愿手术协议书制定前要进行手术风险评估态度要严肃认真，文件格式统一规范避免使用过于专业的医学名词向患者或家属充分解释协议内容患者或家属签字；经治医师签字92志愿手术协议书（二）内容：病人一般状况及术前诊断拟施手术名称术中或术后可能出现的并发症、意外及手术风险为防范手术风险已准备采取的有关措施患者或家属签字；经治医师签字93手术记录（一）要求：应在手术后24小时内完成（急症手术立即完成）由术者或第一助手书写（如系第一助手书写，应由手术者审签)

记录详细真实层次清楚，切忌涂改必要时绘制简图作补充说明

94手术记录（二）书写内容：病人的术中体位术野的皮肤消毒无菌巾（单）的铺盖切口的选择（部位、方向、长度）组织的分层解剖、探查所见情况所见病变情况及处理方法病理标本的取材及数量、病变复位情况切口缝合方法和所用缝线的种类留置引流物（名称、位置、数量）创口包扎方法及术中出血量手术后诊断

95术后病程记录要求：书写及时术后前三天每日要有病程记录内容：简述手术过程，术中出血与输液情况手术结束时病人的生命体征情况术后医嘱，上级查房及执行情况术后注意事项96告知义务与知情同意医务人员应具有三种意识：法律意识权利意识自我保护意识97住院患者授权委托书要求：必须尊重患者本人意愿，同意被