医疗机构校验申请书

上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（重要负责人）年月日上海市卫生局制

填表说明本表作为年度医疗机构执业校验基本资料表，请如实填写，切勿缺项；如存在表2《部分医疗执业活动自查成果汇总》中罗列旳问题，请在表上直接填写或附有关资料阐明；递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。

表1医疗机构简况表1医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称与否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点与否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设立单位名称主管单位名称级别□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评估所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其她性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性从属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其她服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检查中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其她诊断机构法定代表人姓名重要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观测床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其她特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验成果：□合格□暂缓暂缓因素：□不符合《医疗机构基本原则》□评审不合格□未参与评审□其她

表2部分医疗执业活动自查成果汇总表2（年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分状况2、对照执业许可证超范畴行医状况（□有□无）3、聘任非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合伙成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、违规刊登医疗广告（□有□无）7、市、区两级卫生行政部门行政惩罚状况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上状况，请具体阐明年月日

表3-1诊断机构诊断科目申报表请在□中划“√”表3-1代码诊断科目备注代码诊断科目备注□01.避免保健科□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□02.全科医疗科□06.02围产期保健专业□03.内科□06.03更年期保健专业□03.01呼吸内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.02消化内科专业□06.05妇女营养专业□03.03神经内科专业□07.儿科□03.04心血管内科专业□07.01新生儿专业□03.05血液内科专业□07.02小儿传染病专业□03.06肾病学专业□07.03小儿消化专业□03.07内分泌专业□07.04小儿呼吸专业□03.08免疫学专业□07.05小儿心脏病专业□03.09变态反映专业□07.06小儿肾病专业□03.10老年病专业□07.07小儿血液病专业□03.12重症监护（内科）□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□04.外科□07.10小儿遗传病专业□04.01一般外科专业□07.11小儿免疫专业□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□08.小儿外科□04.04泌尿外科专业□08.01小儿一般外科专业□04.05胸外科专业□08.02小儿骨科专业□04.06心脏大血管外科专业□08.03小儿泌尿外科专业□04.07烧伤科专业□08.04小儿胸心外科专业□04.08整形外科专业□08.05小儿神经外科专业□04.10重症监护（外科）□05.妇产科□09.小朋友保健科□05.01妇科专业□09.01小朋友生长发育专业□05.02产科专业□09.02小朋友营养专业□05.03筹划生育专业□09.03小朋友心理卫生专业□05.04优生学专业□09.04小朋友五官保健专业□05.05生殖健康与不孕症专业表3-2诊断机构诊断科目申报表请在□中划“√”代码诊断科目备注代码诊断科目备注□09.05小朋友康复专业□16.传染科□16.01肠道传染病专业□10.眼科□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□11.耳鼻咽喉科□16.04虫媒传染病专业□11.01耳科专业□16.05动物源性传染病专业□11.02鼻科专业□16.06蠕虫病专业□11.03咽喉科专业□17.结核病科□12.口腔科□12.01口腔内科专业□18.地方病科□12.02口腔颌面外科专业□12.03正畸专业□19.肿瘤科□12.04口腔修复专业□12.05口腔避免保健专业□20.急诊医学科□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□21.康复医学科□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□14.医疗美容科□14.01美容外科□23.职业病科□14.02美容牙科□23.01职业中毒专业□14.03美容皮肤科□23.02尘肺专业□14.04美容中医科□23.03放射病专业□15.精神科 □23.04物理因素损伤专业□15.01精神病专业□23.05职业健康监护专业□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□24.临终关怀科□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□25.特种医学与军事医学科□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□26.麻醉科表3-3诊断机构诊断科目申报表请在□中划“√”代码诊断科目备注代码诊断科目备注□30.医学检查科□50.04儿科专业□30.01临床体液，血液专业□50.05皮肤科专业□30.02临床微生物学专业□50.06眼科专业□30.03临床生化检查专业□50.07耳鼻咽喉科专业□30.04临床免疫、血清学专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□31.病理科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□32.医学影像科□50.12老年病科专业□32.01X线诊断科专业□50.13针灸科专业□32.02CT诊断专业□50.14推拿科专业□32.03磁共振成像诊断专业□50.15康复医学专业□32.04核医学专业□50.16急诊科专业□32.05超声诊断专业□50.17避免保健科专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.民族医学科□32.08神经肌肉电图专业□51.01维吾尔医学□32.09介入放射学专业□51.02藏医学□32.10放射治疗专业□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□50.中医科□52.中西医结合科□50.01内科专业□61.重症监护室（综合）□50.02外科专业□99.管理科室□50.03妇产科专业□99.01感染（管理）科新增诊断科目(无编码已核定)：注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊断科目、变更记录、备注栏）表4-1人员情况（一）表4-1职工总数其中卫生技术人员数其她技术人员数行政后勤人员数主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师主治西医师住院西医师助理医师主任中药师主管中医师中药剂师中药剂士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任检查师副主任检查师主管检查师检查师检查士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师副主任技师主管技师技师技士主任技师副主任技师主管技师技师技士中西医结合医师其她技师其中：营养师助产士其她技士其中：营养士其她中医其她初级卫技人员其中：中医学徒一技之长研究员副研究员助理研究员实习研究员专家副专家讲师助教表4-2人员情况（二）主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师主治西医师住院西