《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》解读

《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》解读一、前言我国在2012年由中华医院会、儿科学分会、心血管组、免疫学组以及中华儿科杂志编辑委员会共同发表《川崎病冠状动脉病变的临床处理建议》。建议已经发表了2年多，对临床工作有很大帮助。二、川崎病（一）历史川崎病由日本医生在1967年以日文首次发表，在1974年以英文的形式首次发表。随后在世界各地都有了川崎病的报道。目前川崎病在发达国家已经取代风湿成为小儿获得性心脏病第一位病因。（二）发病率在各国之间和人种之间的差异较大。在我国，在5岁以下儿童中约为30-50/10万，也有稍低的调查在20-30/10万，但总体上是严重影响了我国儿童健康的疾病之一。其最常见的症状是发热，因此对于发热不退的孩子，要提高警惕。（三）定义和临床表现川崎病好发于小年龄儿童，以全身血管炎为主要病变，急性热性疾病，部分患儿可侵犯冠状动脉。临床表现有发热、皮肤黏膜损害、淋巴结病变以及其它多地方的受累。（四）诊断最常用的诊断标准：首先必须是发热持续五天以上，并且有以下五项中的至少四项：第一：双眼球膜出血无分泌物；第二：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部黏膜弥漫性充血；第三，急性非化脓性颈部淋巴结肿大，直径≥1.5cm，常为单侧；第四，四肢末端变化，如果在发热持续五天以上的基础上，只有五项中的三项或二项，需要加强超声心动图的结果诊断，当证实有冠状动脉扩张时即可以诊断。（五）治疗治疗目标为：控制全身血管炎症、防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。治疗药物有静脉丙种球蛋白、阿司匹林，以及进行对症治疗。丙种球蛋白：2g/kg，12小时输入，阿司匹林：30-50mg/kg，治疗3-5天后炎症症状消除后，丙种球蛋白减量为3-5mg/kg持续2-3川崎病急性期的诊断和治疗方案已经比较成熟。通过正规治疗，冠状动脉病变的发生率明显降低，日本报道自1993年的13％降至2008年的3.2％。，但仍有部分患儿需要长期随访和监测，甚至是长期的药物干预。三、川崎病冠状动脉病变川崎病冠状动脉病变的诊断、治疗及长期管理规范管理非常重要。为了规范川崎病冠状动脉临床诊断和处理流程，从2010年以来，中华医学会、儿科分会、心血管学组、免疫学组以及中华儿童编辑委员会的相关专家经过多次讨论疗和长期管理指南，结合了最新的研究进展以及国内的实际情况提出川崎病冠状动脉病变（一）川崎病冠状动脉病变的定义川崎病冠状动脉病变是指冠状动脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常，包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄和闭塞等。冠状动脉扩张性病变的诊断标准：(1)小于5岁儿童冠状动脉主干直径>3mm，5岁及5岁以上儿童>4mm；(2)冠状动脉局部内径较邻近处明显扩大(≥1.5倍)；冠状动脉内径z值≥2闭塞。（二）冠状动脉病变程度及分类根据超声心动图和选择性冠状动脉造影或其他检查方法，川崎病冠状动脉扩张性病变的程度分为三型（PPT14表）：张小于等于4mm（大于等于5岁的孩子冠状动脉扩张内径小于正常的1.54mm且小于等于8mm，或者是年长儿（大于等于5岁）冠状扩张动脉内径大于正常的1.5到正常的4倍；巨大冠状动脉瘤指冠状动脉内径大于8mm4倍。（三）冠状动脉病变临床分级根据冠状动脉病变是否发生解剖形态异常及其严重程度，对川崎病冠状动脉病变进行分级，共分五级：III30III1支冠状动脉内有多个小动脉瘤级：冠状动脉瘤已经显示有狭窄或闭塞，其中又分为Va(不伴心肌缺血)和Vb(伴心肌缺血)。（四）冠状动脉病变转归第一，冠状动脉瘤缩小或消退：急性期形成的冠状动脉瘤，尤其是小和中型冠状动脉l-232％-5016％，其中在起病2年内发生者占78％。三分之二的患儿仅通过冠状动脉造影发现，临床无症状，但部分患儿可发生猝死。第三，闭塞后再通(recanalization)019]：闭塞后新血管再生所致，见于14．8％的冠状动脉病变患儿，且90％发生在右冠状动脉。这部分患儿可无临床症状，但往往在冠状动脉造影中可发现存在丰富的侧支血管。第四，局部狭窄碓：冠状动脉瘤入口和出口处内膜增厚或疤痕形成所致，发生率分别为12％和4．7％，多见于左冠状动脉，尤其是左前降支的近端。（五）1．血生化检测目前尚无儿童心肌梗死的血生化指标参考值，仅参考成人标准：主要包括肌酸激酶心肌同工酶(CK—MB)及肌钙蛋白T／I，可快速检测、快速诊断，但发病6h内阳性率较低，常需8-12h时重复。其他早期快速诊断指标如肌红蛋自及心肌脂肪酸结合蛋白在发病1-2h即可检测到，但特异性相对较低。．心电图包括常规心电图、运动平板试验及24h动态心电图(Holter)：可见到与缺血或梗死部位相对应的sT-T改变及异常Q波。运动平板试验需4岁以上儿童才能完成，有助于发现心肌缺血。如果患儿有胸部疼痛、不适或心悸等，可选择24hHolter。x线检查提示已形成巨大冠状动脉瘤或冠状动脉狭窄，须做多层螺旋CT或磁共振或冠状动脉造影。．超声心动图常规超声心动图是最常用的检查方法，可以观察到冠状动脉瘤以及瘤内血栓形成，同时可评估心肌及负荷超声心动图包括运动负荷和药物负荷，可实时监测运动或用药时左室壁运动。多巴酚丁胺负荷超声心动图对检测冠状动脉狭窄及评估心肌节段运动异常具有重要意义。．血管内超声其敏感度优于心导管检查和冠状动脉造影。．核素心肌显像单光子发射计算机断层扫描可观察冠状动脉病变引起的心肌缺血或灌注不足。常用标记物有铊(TI-201)、锝(Tc-99)BMIPP进行的心肌脂肪酸代谢显像技术对心肌的节段运动不良评估价值比单纯单光子发射更精确评估梗死心肌的变异性。．多排螺旋CT(MDCT)(MRCA)应用这两项技术进行的冠状动脉造影越来越多。MDCT：获得的冠状动脉图像相对清晰，但有一定程度的x线暴露；磁共振冠状动脉造影(MRCA)：对钙化引起的局限性狭窄MDCT低。．心导管检查和冠状动脉造影心导管检查和冠状动脉造影为诊断冠状动脉病变的金标准。(1)确定冠状动脉病变程度及临床随访，指征：巨大冠状动脉瘤或中型冠状动脉瘤但累及1支以上冠状动脉患儿，栓形成或局限性狭窄。(2)经皮冠状动脉介入治疗：(PCI)和冠状动脉搭桥手术(CABG)前后：术前决定手术指征，术后判断手术效果并进行随访。(3)冠状动脉内溶栓：中型或巨大冠状动脉瘤患儿超声心动图检查发现瘤内血栓在12h以内，可通过导管溶栓并造影，但这方面的经验及报道有限。（六）药物治疗．药物治疗的重要性和治疗原则内膜增生或血栓性闭塞导致的缺血性心脏病是川崎病冠状动脉病变远期死亡的主要原因，因此，对于不同程度的冠状动脉瘤进行及时有效治疗非常重要。治疗原则:预防和抑制血栓形成；增加冠状动脉血流；预防或解除冠状动脉痉挛；降低心脏工作负担。．抗血小板药物的使用方法和注意事项血小板结合在急性期后出现轻微的下降，但是在恢复期有显著的增高，血小板高蓄积水杨酸（阿司匹林）：用量３-５mg/(kg.d)，1次服用，不超过100mg，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡，Reye's综合征，注意事项：有流感样症状或注射流感或水痘疫苗后6周内慎用或改用其他药物；氟比洛芬（氟布洛芬）：３～５mg/(kg.d)，分3次服用，不良反应为肝功能不全，胃肠道溃疡，仅用于有严重阿司匹林肝毒性者，作用优于布洛芬，不良反应较轻，可用布洛芬替代，剂量相同；双嘧达莫（潘生丁）：用量2～５mg/(kg.d)，分3痛。抗凝剂的使用方法和注意事项低分子肝素：年龄<12个月：治疗：3mg／(kg·d)，分2次；预防：1.5mg／(kg-d)2>122mg／(kg·d)21mg／(kg·d)，分2次。需皮下注射，2次／d，但起效快，用于住院患儿治疗血栓形成，不良反应为出血。注意事项：调整抗因子Xa水平至0.5～1.0U／ml。华法林：0.05-0.12mg／(kg·d)，1次；3—7d起效；剂量调整期间每周测国际标准化比率，稳定后每1-2个月测1次。不良反应为出血。注意事项：调整国际标准化比率至1.5-2.5；如有出血应用VitKl中和。降低华法林药效的因素：巴比妥盐、激素、利福平、波生坦及富含VitK的食物，如豆、菠菜、绿色蔬菜、绿藻和绿色饮料；提高华法林药效的因素：水合氯醛、非甾体类消炎药、胺碘酮、他汀类、抗肿瘤、抗生素、抗真菌药、波立维。对冠状动脉瘤内有血栓的患儿建议应用华法林或肝素治疗溶栓药的使用方法和注意事项尿激酶:静脉注射，单剂：4400U/kg，10min以上，持续输注4400U/(kg.h)；1000-4000U/kg30min1000-1500U/(kg.h)，出血发生率低，但在既往6活剂：静脉注射，单剂：1.25mg/kg，持续输注0.1-0.5mg/(kg.h)×6h，然后重新评估，冠状动脉畅通率高于链激酶。其他：可选择性应用钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂及硝酸酯类药物扩张冠状动脉和抗心绞痛；对于心肌梗死后左室功能降低(EF≤40％)的患儿，给予血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂可降低死亡率，并减少心脏病事件发生频率。（七）非药物治疗非药物治疗主要是PCI及冠状动脉移植手术（CABG）。1．PCI血管内溶栓、冠状动脉球囊成形术、冠状动脉内支架植入术和旋磨消融术。适应证：狭窄(>75PCI术后：3-62．冠状动脉移植手术(1)左冠状动脉主干或多支冠状动脉或左前降支远段出现严重闭塞性病变态。(2)已经发生过心肌梗死，而且有再发生的可能性，即使只是单独右冠状动脉系统病变节段性左室收缩功能不良患儿可以施行CABG弥漫性左室收缩功能不良患儿需全面衡量、仔细决定，有的可能需要心脏移植。须具备的前提包括：负荷影像学检查显示心肌缺血可逆；通过移植血管灌注的心肌仍但对严重病例也可在婴幼儿期选择手术治疗。（八）远期随访所有川崎病患儿均应终生注意导致动脉粥样硬化的危险因素，如肥胖、高脂血症、吸时有效的处理，改善预后。应根据冠状动脉病变严重程度分级提出不同随访建议：Ⅰ级、Ⅱ级：药物治疗：病程3个月后停阿司匹林；随访时间：临床随访5年，随访时间为病程30d、60d、6个月、1年和512导心电图；必要时胸片；最后一次随访建议做运动心电图；运动指导：限制活动6-8周。III级：药物治疗：小剂量阿司匹林至少持续到动脉瘤消退，中型动脉瘤需加用另一30d、60d、61年，10岁患儿每两年行负荷试验或心肌灌注显像；随访内容：超声心动图、静息12导心电图，必要时胸片及多排螺旋CT，并根据情况选择Hoher状动脉造影；运动指导：<11岁患儿限制活动6-8周；ll-20岁患者依据每2年的负荷试验或心肌灌注显像指导运动；对服用抗血小板药物的患儿避免冲撞性运动。身随访，随访时间为病程30d、60d、6个