传染病学 06 艾滋病

艾滋病

AcquiredImmuneDeficiencySyndrome首都医科大学附属北京佑安医院金荣华一、概述（一）艾滋病的发现1981年，美国，5名同性恋中患卡氏肺孢子虫肺炎，相同的情况也出现在静脉吸毒人群中。均有免疫功能减退，主要是CD4+T细胞的数减少。称为获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）。同年6月美国CDC最先向全世界报道AIDS。1983年5月由法国科学家首次分离鉴定了病原体（人类免疫缺陷病毒——HIV）；同年在非洲发现异性间传播并发现HIV-2。（二）概念艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmunodeficiencySyndrome，AIDS），是由HIV引起的慢性传染病。HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体免疫功能缺陷，发生各种机会性感染和肿瘤。二、病原学（一）概述HIV属于反（逆）转录病毒科。慢病毒属人慢病毒组。分两个型，即HIV-1和HIV-2型。两型均为单链RNA病毒。（二）HIV形态HIV球形/椭圆形；直径直100～120nm。外层为类脂质包膜、表面有锯齿样突起包膜——糖蛋白gp120、gp41。Gp41为跨膜蛋白，能辅助HIV进入细胞。内有圆柱状核心,RNA、RNA逆转录酶、整合酶和蛋白酶，有核心蛋白P24、P6、P9包裹。核与膜之间有基质蛋白P17。（二）HIV形态（三）HIV分子生物学特点HIV全长约9.2kb，含有gag、pol、env３个结构基因，２个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和４个辅助基因（nef负调控因子、vpr病毒ｒ蛋白、vpu病毒ｕ蛋白和vif病毒感染因子）。（三）HIV分子生物学特点HIV具有极大的变异性，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。（四）HIV的抵抗力HIV对外界的抵抗力较弱，对热敏感。56℃，30分钟失去感染性，100℃，20分钟灭活。对75%酒精、0.2%次氯酸钠、5%～8%甲醛及有机溶剂敏感。HIV对紫外线、X射线不敏感。三、流行病学三、流行病学1.传染源

病人和无症状携带者。2.传播途径性接触传播；血液传播（输血及血制品,器官移植、人工受精、注射/吸毒）；母婴传播。传播方式效率（1/100次暴露）男女0.1～0.2女男0.033～0.1男男0.5～3.0母婴13～48血液（血制品）90～100三、流行病学3.易感人群普遍易感。高危人群：男性同性恋；性乱；静脉药隐者；血友病和多次输血者；艾滋病感染者所生的婴儿。三、流行病学4.流行概况

2011年全球仍存活有3千多万HIV感染者。新增感染人数约250万，比10年前下降约20％，其中儿童新增感染者数量约为33万。全球死于艾滋病的人数自2005年的峰值230万降到2011年的170万。母婴渠道感染的儿童人数也已从2003年的峰值57万下降至33万。抗病毒治疗的覆盖率也在迅速扩大。1995年以来，全球已经有1400万人的生命因为使用抗病毒治疗而得到挽救。四、发病机制及病理（一）HIV侵入及复制过程HIV－辅助受体－gp120与CD4特异受体结合－细胞内－两条病毒RNA链－逆转录酶－逆转录成单链DNA－DNA聚合酶－复制。一部分装配成HIV，以芽生方式释出，再感染其他细胞。一部分与宿主的DNA整合，成为潜伏状态的前病毒。（二）CD4+T淋巴细胞受损伤的方式和表现（1）直接损伤，细胞溶解，破裂。（2）免疫损伤（gp120）。（3）骨髓干细胞受损（CD4+T细胞生成障碍）。（4）Th1/Th2比例失调与功能受损。（三）HIV嗜性与发病关系CD4+T淋巴细胞（细胞免疫功能↓）。B淋巴细胞（体液免疫功能紊乱，多克隆Ig↑，特异抗体↓）。单核巨噬细胞（处理抗原功能↓并成为病毒贮藏所）。骨髓干细胞：NK细胞主要为功能缺陷，失去正常的免疫监视作用。机体免疫系统崩溃－－各种机会感染和肿瘤。小神经胶质细胞。与HIV相关性脑病有关。（四）病理机会感染引起的病变中炎症反应轻。淋巴结反应增生，滤泡增生性淋巴结肿。胸腺萎缩、退行性变、炎性病变。中枢神经系统病变：神经胶质细胞灶性坏死，血管周围炎性浸润，脱髓鞘改变。肿瘤。五、临床表现（一）分期HIV潜伏期长，2～10年发展为AIDS。HIV感染人体后分为三期：Ⅰ期（HIV急性感染期——primaryinfection）Ⅱ期（HIV无症状感染期——asymptomaticinfection）Ⅲ期（AIDS）（二）Ⅰ期（HIV急性感染期）感染HIV后，部分病人出现症状。起病急剧，出现发热、出汗、咽痛、头痛、恶心、厌食、全身不适以及关节、肌肉痛等症状（急性病毒血症表现）。可伴有红斑样皮疹、腹泻。全身淋巴结肿大。血小板减少，淋巴细胞亚群检查CD4+/CD8+细胞比例倒置。此时血中可检出HIVRNA及P24抗原。此期约持续1～2周。（三）Ⅱ期（HIV无症状感染期）本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，临床上没有症状。血中能检出HIVRNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗体（即抗-HIV）。此期可持续2～10年或更长。（四）Ⅲ期（AIDS）1.HIV相关症状（即ARC）发热、乏力、全身不适、盗汗、厌食、体重下降（＞10%）、慢性腹泻、易感冒。全身淋巴结肿大、肝脾肿大（持续性全身淋巴结肿大综合征，PGL）。除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；持续时间３个月以上。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各种机会感染最常见的病原体：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、人肺孢子虫、结核杆菌感染。其他EB病毒、鸟分枝杆菌、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌等感染。可以涉及：呼吸、消化、皮肤黏膜、眼、神经。

（四）Ⅲ期（AIDS）2.各种机会感染（1）呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），最常见的机会感染，70％～80％。是艾滋病人死亡的主要原因之一。结核杆菌感染、隐球菌、念珠菌引起的肺部感染。（四）Ⅲ期（AIDS）2.各种机会感染（2）消化系统：口腔和食道的念珠菌、疱疹病毒、巨细胞病毒。致口炎、食道炎。胃肠黏膜感染疱疹病毒、隐孢子虫、念珠菌等引起肠炎。腹泻和体重减轻。肛周疱疹。（3）眼部：受累较常见，但易被忽视。常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫视网膜炎、脉络膜炎、视网膜剥脱等。（四）Ⅲ期（AIDS）3.继发肿瘤最常见Kaposi’ssarcoma、非何杰金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma）等。肿瘤可发生在皮肤、口腔黏膜、胃肠道、中枢神经系统。（四）Ⅲ期（AIDS）4.神经系统症状（30%～70%出现）（1）HIV感染造成：艾滋病痴呆综合征。（2）机会感染：脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎和格林巴利综合征。

（3）机会肿瘤：淋巴瘤。（4）常见症状与体征：头晕、头痛、恶心、呕吐，也可表现为反复发作的癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。六、实验室检查六、实验室检查1.血常规不同程度的贫血、白细胞减少。2.免疫学检查T细胞总数↓，CD4+T细胞↓。3.病原学检查（1）主要检测HIV抗体：酶联免疫法常用，为初筛试验；免疫印迹法（westernblot）为确证试验。（2）抗原检测。（3）PCR法检测HIV核酸，可定量。六、实验室检查3.病原学检查