2护理体检幻灯片

第二章健康评估的基本方法主讲：何晓彬学习目标1、掌握交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法及注意事项。2、熟悉护理体检的各种方法的适用范围3、了解叩诊音的分布及临床意义4、学会运用健康评估的基本方法收集健康资料，并对健康资料进行分析、归类，提出护理诊断。情境导入1、收集董阿姨以往的健康资料。2、评估董阿姨目前的健康状况。3、在董阿姨因身体不适、情绪紧张不愿意说话时，运用交谈技巧进行有效交流。健康资料评估方法

收集健康资料的方法主要有3种:

观察

交谈（基本方法）

身体评估如何与病人交谈？

交谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。

(一)交谈方式

1.直接提问式交谈

2.启发式交谈

(二)交谈形式1.正式交谈

2.非正式交谈

第一节交谈非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。

交谈形式

正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。

谈话对象：病人、家属或病史知情者。

谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。

交谈形式注意事项通常情况下应在入院24h内完成入院评估。危重患者做简单的询问和重点检查后立即进行抢救。正确运用人际交往与沟通的技巧。用接受和尊重的态度，使评估对象感到自己受到重视而愿意继续谈下去。注意事项尊重病人避免套问及诱问避免使用医学术语认真倾听，避免重复提问注意文化差异参考外院资料视频第二节护理体检

1、护理体检是护士运用自己的感觉器官或借助简单的医学检查工具，对病人身体进行详细的观察和系统的检查，以了解其身体状况，是采集客观资料的主要方法。2、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊护理体检的一些常用工具概述概论及概念常用器械

视诊(Inspection)

1、应用范围

全身状态观察：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。

局部观察：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等视诊。特殊部位观察：眼底、呼吸道、消化道等。

2、注意事项

视诊方法触诊叩诊听诊嗅诊触诊(palpation)

通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该部位有无异常的评估方法。1、方法及应用范围

(1)浅部触诊法：浅部滑行触诊,用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊(2)深部触诊(deeppalpation)a、深部滑行触诊法(deepslippingpalpation)

病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块。b、双手触诊法(bimanualpalpation)

用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊c、深压触诊法(deeppresspalpation)

以一、二个手指逐渐深压。探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛d、冲击触诊法(ballottement)

以四个手指并拢，取70-90°角置于腹壁上相应部位，作数次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾触及困难时。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊2、注意事项(三)叩诊(percussion)

用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。1、直接叩诊法适用于胸腹部面积较广泛的病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊2、间接叩诊法（indirectpercussion)

以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

(四)听诊(Auscultation)广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。狭义听诊：指借助听诊

器，听取体内脏器活动

发出声音是否正常。

1、直接听诊法2、间接听诊法：主要用听诊器（放大作用），听心、肺、腹、血管等声音。注意事项：自学方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊

听诊器的介绍钟型：听取低调声音。如胎心音。膜型：听取高调声音。主动脉瓣关闭不全的杂音听诊。听诊是基本检查法中的重点和难点，需反复实践。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊V嗅诊(olfactoryexamination)

以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的气味。方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊资料的分析护理诊断第三节查阅和分析资料主观资料：通过与病人及其代诉者交谈所获得的有关病人身心健康状况、社会关系状况的资料。客观资料：通过身体评估、实验室或其他检查等所获得的有关病人健康状况的资料。主观资料和客观资料同样重要。资料分类

一查阅资料二资料的分析核实确认资料：评价其真实性和准确性。分析判断资料：比较判断，找出异常；找出相关因素或危险因素。按马斯洛的需要层次理论按戈登的功能性健康型态按NANDA分类法Ⅱ的13个领域三归类资料资料的归类

按马斯洛的需要层次理论归类生理需要安全需要爱与归属的需要尊重与被尊重的需要自我实现的需要

按戈登的功能性健康型态归类健康感知与健康管理型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态睡眠与休息型态认知与感知型态自我感知与自我概念型态角色和关系型态性与生殖型态应对与应激耐受型态价值与信念型态资料的归类资料的归类

按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类健康促进营养排泄活动与休息感知与认知自我感知角色关系性应对与应激耐受性生活准则安全与防御舒适成长与发展四护理诊断护理诊断的类型护理诊断的表述护理诊断的排序1、护理诊断的类型现存性护理诊断危险性护理诊断健康性护理诊断现存性护理诊断含义：是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。组成：名称定义诊断依据相关因素主要依据次要依据

①病理和生理因素②情境性因素③与治疗有关的因素④成熟因素⑤心理因素1、护理诊断的类型危险性护理诊断含义：是对一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。

组成：名称定义危险因素描述为“有……的危险”确认危险性护理诊断的依据

1、护理诊断的类型健康性护理诊断常用于护理健康人群时采用

含义：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。组成：名称1、护理诊断的类型合作性问题含义：是指需要与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题。表述：以“潜在并发症（简称PC）”开始。护理的重点：监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生共同处理。1、护理诊断的类型三部分表述两部分表述一部分表述

2、护理诊断的表述2、护理诊断的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。应用：表述“现存性护理诊断”。

P：代表健康问题即护理诊断的名称；S：代表症状和体征即诊断依据；E：代表病因，即相关因素

两部分表述

表述：PE公式表述法。

应用：表述“危险性护理诊断”。一部分表述

表述：P公式表述法

应用：表述“健康性护理诊断”。2、护理诊断的表述3、护理诊断的表述注意事项：护理诊断的表述要规范