成都市长期照护保险成人失能综合评估规范2020版

DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019DB5101/T60—20191010成都市长期照护保险成人失能综合评估规范范围本标准适用于成都市长期照护保险的成人失能综合评估。规范性引用文件MZ/T 039-2013 老年人能力评估术语和定义[MZ/T 039-2013[MZ/T039-2013]中的某些术语和定义。3.1日常生活活动(activity of daily living)[MZ/T 039-2013，定义2.2]3.2精神状态(mental status)个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。[MZ/T 039-2013 ，定义2.3]3.3感知觉与沟通 （sensory and communication）个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。[MZ/T 039-2013 ，定义2.4]3.4社会参与(socialinvolvement)个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力。[MZ/T 039-2013 ，定义2.5]评估指标3161Barthel1033A。表1 成都市长期照护保险成人失能综合评估指标一级指标二级指标日常生活活动能力大便控制、小便控制、进食、穿衣、修饰、如厕、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯精神状态认知功能初筛、痴呆分期、精神行为感知觉与社会参与视力、听力、沟通/社交评估实施评估原则科学、合理、可操作性。评估员通过评估工具和方法采集信息，对老年人健康功能进行综合评估，评估地点以方便申请人为主。客观、公正。评估员对申请人在评估过程中进行客观、公正的记录。评估提供方评估机构应获得行业主管部门的委托，负责评估人员的组织、管理和监督。评估人员应为经过专门培训合格的专业人员，对申请人进行评估。评估方法自评初筛法：又称自评法，申请人通过填写日常生活功能指数评价量表对自己日常生活能力进BC。他评法：评估人员对符合条件的申请人进行评估，评估内容包括基本日常生活活动能力、精神D。具体评估方法分为直接观察法和间接评估法：直接观察法:由评估人员直接观察申请人完成各项活动的状况。评估人员通过直接观察申请人各项评估阶段首次评估：申请人在接受长期照护保险服务前，相关部门将根据申请人失能自我评估结果，对达到一定失能程度者，进行首次评估。复核评估：对评估有异议者进行复核评估。原则上由评估专家进行评估，评估内容在评估员评E。12即时评估：出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。评估分级成人失能一级指标等级划分102。表2 日常生活活动能力等级划分分级名称分级标准能力完好总分为100分总分为65～95分总分为45～60分总分≤40分33。表3 精神状态等级划分分级名称分级标准能力完好认知功能=2分轻度缺损认知功能=1分中度缺损认知功能=0分且痴呆分期+精神行为＞10分重度缺损认知功能=0分且痴呆分期+精神行为≤10分34。表4 感知觉与社会参与等级划分分级名称分级标准能力完好总分为9分轻度缺损总分为5～8分中度缺损总分为1～4分重度缺损总分为0分成人失能综合评估等级划分385。表5 成人失能综合评估等级划分分级名称分级标准能力完好日常生活活动能力完好，精神状态、感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损轻度失能日常生活活动表轻度受损，精神状态、感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损中度失能中度一级失能（中1）日常生活活动能力中度缺损精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损，感知觉与中度二级失能（中2）日常生活活动能力中度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与表中度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与中度缺损中度三级失能（3）日常生活活动能力中度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损重度失能重度一级失能（重1）日常生活活动能力重度缺损精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损且感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损；感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损且认知与精神状态能力完好、轻度缺损重度二级失能（重2）日常生活活动能力重度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与中度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状态中度缺损且感知觉与社会参与中度缺损重度三级失能（重3）日常生活活动能力重度缺损精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损评估报告经过综合评估，应出具评估报告，见附录F。附 录 A（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能综合评估量表A.1A.2A.3。表A.2的12～16A.1A.3A.4，当两次评分不一致时，以高分为准。表A.1 日常生活活动能力编号条目评分1大便0=失禁5=偶尔失禁(每周<1或需要他人提示10=能控制2小便0=失禁5=偶尔失禁（每天<1但每周>1人提示10=能控制3进食0=需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管5=需部分帮助（夹菜、盛饭等）10=可独立进食4穿衣0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助（能自己穿/10（穿鞋等）5修饰0=需帮助5剃须6如厕（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）0=需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）10=可独立完成7洗澡0=洗澡过程中需他人帮助5=准备好洗澡水后，可自己独立完成8移动（床←→椅）0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐10=需少量帮助（1人搀扶或使用拐杖）15=自理9活动（在病房及其周围，不包括走远路）0=完全依赖他人5=在较大程度上依赖他人搀扶（≥2人），或坐在轮椅上自行活动101（或语言指导；也可适当使用辅助工具）15=独自步行10上楼梯0=不能，或需极大帮助或完全依赖他人5=需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）10=可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）表A.2 精神状态认知功能初筛描述得分0分1分2分“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”（不必按顺序）痴呆分期类别条目（一般临床症状评估，评估最近一月的情况）能 或全部正确（2分）部分有误或（1全部错误或不能（0）记忆力1.能否正确说出自己的出生年月日2.能否正确说出自己出生时的户籍所在地3.能否说出评估前正在做的事4.能否正确说出上一餐主食的内容定向力5.能否正确说出目前居住地6.能否正确分辨家人、亲戚朋友、邻居、同事7.能否正确分辨现在是上午or下午or晚上判断力及执行能力8.能否完成评估者交代的指令（起立、直走、左转or右转、再回到原点）9.请举起右手，将您的右手放在左侧大腿上10.说出评估者例举事物的名称（比如笔、钥匙）1110077的白菜还剩多少钱？再买7元的萝卜还剩多少钱？个人自理能力12.能否独立进食(进食)13.能否独立完成穿衣（穿衣）14能否独立完成如厕（如厕）15.能否自行护理个人卫生（修饰：梳头发、洗脸、洗脚、刷牙、剪指甲等）16.能否独立进行室外活动（活动）交流沟通能力17.是否能够与人沟通表达自己想法以及理解对方的意思（沟通）精神行为关于伴随的精神症状的评估，评估的是最近14天的情况没有（2分）有时或部分（1分）总是有或绝（0）表A.2 （续）18.是否有无目的四处徘徊或游走的情况19.是否有毫无意义的自言自语、情绪起伏不定（不定时哭笑）20.是否有白天睡觉，晚上精神好（昼夜颠倒）、夜间四处活动21.是否有说有人跟踪自己，或是监视自己，想害自己的情况22.是否有听见有人说话（实际没有）或看见常人看不到的东西的情况0（痴呆证明才进入痴呆分期及精神行为异常评估。表A.3 感知觉与社会参与条目描述评分3分2分1分0分1.视力若平日带老花镜戴眼镜的情况下评估能看清书报上的标准字体能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体；辨别小物体有一定困难辨认任何较大的物体辨认较大物体有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不能跟随物体移动。2.听力若平时佩戴助听器的情况下评估铃的声音轻声说话或说话距离超过2的环静或大声说话才能听到讲话者大声说话部分听见完全听不见3.沟通/社交包括非语言沟通，与他人和外界环境接触、适应的能力无困难，能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当；有一定的适应社会环境的能力勉强能够表达自己的需要及理解（解隐喻语要增加时间或给纯的环境表达需要或理解繁重复或简化口头表达；脱离社不能表达需要或以与人接触表A.4 复核校正表条目表A.2条目分值对照为表A.1、表A.3分值进食0015210穿衣0015210表A.4 （续）条目表A.2条目分值对照为表A.1、表A.3分值如厕0015210修饰0015210活动00/5110215沟通00/11223附 录 B（规范性附录）日常生活功能指数评价量表Katz日常生活功能指数评价见表B.1。表B.1 Katz日常生活功能指数评价量表条目独立（2）部分独立（1）（需要帮助）依赖（0）选项进食独立，无需帮助但需辅助不能独立完成，部分或全部靠喂食或鼻饲穿衣独立，无须帮助，能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成上部分大小便控制独立自己能够完全控制部分独立偶尔失控不能自控失控，需帮助处理大小便（如导尿、灌肠等）用侧独立，无须帮助，能独立用厕、便后拭净及整理衣裤（可用手便盆）不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理（清洁、整理衣裤）及处理尿壶、便盆不能独立完成不能用厕洗澡独立，无须帮助（独立洗澡部分独立需帮助洗一部分（部或腿）不能独立完成需帮助洗床椅转移独立，无须帮助自己能下床，坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成不能独立完成卧床不起注1：洗澡、大小便控制、进食为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。2：A：ab；B：a1b1-2；C：ab1b3：a2a1b2；E：a3a2b1-2a1b3项依赖；F：a3b1-2a2b3；G：abEFG附 录 C（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表失能评估申请表中基本信息、目前生活情况、就医及健康状况见表C.1、C.2、C.3。表C.1基本信息申请人身份证号码性别社保卡号民族文化程度□文盲 □小学 □初中□高中 □大专 □本科及以上年龄曾从事职业□农民 □家庭事务□工人□专业技术 □行政管理 □他籍贯婚姻状况□未婚 □已婚 □丧偶□离婚 □未说明的婚姻状况户籍所在地居住地址住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系□配偶 □子女□其他亲属□雇佣照顾着 □其他代理人地址联系电话表C.2目前生活情况申请人□城乡五保□低保或低保边缘□市级以上劳动模范 □重点优抚对象□归国华侨□“二无”困难老人□无子女照顾或子女残疾的困难老人□独生子女家庭对象中的困难老人 □其他：经济来源□退休金/养老金 □子女补贴 □亲友资助 □其他补贴居住状况□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐们居住与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构□医院住房性质□产权房 □租赁房 □廉租房 □私房帮助照料当您需要帮助时（包括患病时），谁能来照料您：□配偶 □子女 □亲友 □保姆 □钟点工 □没有任何人□其他：收入情况□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月□>6000元/月表C.3就医及健康状况医疗支付方式□城镇职工基本医疗保□贫困救助 □商业险 □城乡居民基本医疗保险医疗保险 □全公费 □全自费 □其他：就医方式□家庭病房□习惯就诊的医院：□社区医院□外出就诊手术史□无 □有家族病史□无 □有 □不详 （若有，请填写）□痴呆□精神病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中□肿瘤□其他现存疾病律失常维化□肺血栓形成□呼吸衰竭□矽肺□肺源性心脏病□睡眠呼吸暂停综合征消化系统疾病：□胃食管反流□胃炎□消化性溃疡□肠结核□结核性腹膜炎□溃疡性结肠炎泌尿系统疾病：□肾病综合征□慢性肾小球肾炎□泌尿系结石□慢性肾功能不全□前列腺增生□慢性肾盂肾炎血液系统疾病：□贫血□再生障碍性贫血□溶血性贫血 □地中海贫血□白血病□霍金淋巴瘤□脾功能异常□腹型过敏性紫癜□过敏性紫癜性肾炎□特发性血小板减少性紫□血栓性血小板减少性紫癜□血友病神经系统疾病：□痴呆 □脑卒中□脑血管病后遗症□癫痫□帕金森氏病□脊髓损伤□截瘫□蛛网膜下腔出血□脊髓灰质炎后遗症□脑萎缩□运动神经元病内分泌系统及营养代谢性疾病：□糖尿病□高脂血症□甲状腺功能亢进症□甲状腺机能减退□库欣综合征□原发性醛固酮增多症□嗜铬细胞瘤□痛风血性坏死风湿性疾病：□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□强直性脊柱炎□干燥综合征□血管炎□系统性硬化病减退精神疾病□无 □有精神障碍（注：只填写精神专科诊断的精神疾病，若有，请勾选）□精神分裂症□抑郁症□双相情感障碍□精神发育迟滞□强迫症□脑器质性精神障碍□其他是否经过康复治疗□是，治疗月数月□否失能月数表C.3（续）30意外事件车祸□无 □有烫伤□无□发生过1次□发生过2次 □发生过3次及以上走失□无□发生过1次□发生过2次 □发生过3次及以上跌倒□无□发生过1次□发生过2次 □发生过3次及以上坠床□无□发生过1次□发生过2次 □发生过3次及以上噎食□无□发生过1次□发生过2次 □发生过3次及以上自杀□无□发生过1次□发生过2次 □发生过3次及以上压疮□无□发生过1次□发生过2次 □发生过3次及以上其他（描述具体事件及发生频率）备注附 录 D（规范性附录）表D.1医疗护理问题评估意识状态□清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 其他 生命体征血压 mmHg； 心率 次/min； 呼吸 次/min是否有管道□鼻胃管 □气切管 □留置导尿管 □造瘘管（胃肠造瘘管、膀胱造瘘管） □造瘘引流管 □伤口引流管 □氧气管皮肤状况正常异常（皮肤异常状况）：□过度干燥有皮屑□瘀青□疹子□伤口（部位：＿＿＿；大小＿＿＿＿；等级＿＿＿＿＿）□类别：擦伤割伤术后伤口烧烫伤压疮□其他慢性伤口□其他是否使用辅具是否□单手拐杖 □助行器 □腋下拐杖 □轮椅 □义肢 □气垫床 □吸痰器□助听器 □眼镜 □便盆椅 □氧气筒 □制氧机 □无创呼吸机注1：该表仅作为医疗护理病历信息补充采集。注2：评估结论仅反应当时情况。附 录 E（资料性附录）成人失能评估量表、成人失能评估等级划分见表E.1、E.2。表E.1 成人失能评估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）题号条目评分（1-7）精神功能1是否能对自身和周围环境正确定向？2是否能专注于自身感兴趣的事务？3是否能认出经常见面的熟人或亲人？4是否有不良情绪对日常生活产生影响？器官功能5是否通过看或听的方式理解外界信息？6是否能够自己解大便？7是否能够自己解小便？交流8是否能够自己解决日常生活面临的问题？9是否能够表达自己的想法？活动10是否能够自己在床和椅子（或轮椅）之间移动？11是否能够在平地步行（或使用轮椅）？12是否能够自己上下一层楼梯？13是否能够自己在住所内进出厕所？14是否能够自己在住所内进出浴室/浴盆？15是否能够自行使用交通工具出行？自理16是否能够自己洗澡？17是否能够自己刷牙洗脸？18是否能够自己上厕所？19是否能够自己穿脱衣服？20是否能够自己穿脱裤子？2