炎症性肠病克罗恩病

(IBD&EN)炎症性肠病与肠内营养2013-11-07溃疡性结肠炎克罗恩病炎症性肠病(IBD)定义炎症性肠病专指病因未明的炎症性肠病，主要是胃肠道的慢性炎症性病变，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（Crohn’sdisease，CD）等。主要内容概述病理与临床表现CD诊断和鉴别诊断临床治疗与EN克罗恩病

病因尚不清楚的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，病变多见于末段回肠及邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布,临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，伴有发热、营养障碍等全身表现，以及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等肠外表现，有终身复发倾向，发病年龄多在15～30岁，男女患病率近似，我国发病率不高。CD累及消化道各部位频率病灶分布图1.大体病理：

(1)部位：自口腔至肛门整个消化道均可受累，但回盲部最多见(50%以上)，小肠次之，结肠者10%。

(2)形态：病变节段性和正常组织分界清晰，

裂隙状纵行溃疡，炎性息肉，铺路石状,肠腔狭窄,局部脓肿，内外瘘.2.组织病理：

(1)全壁性炎症

(2)非干酪性肉芽肿CD病理腹痛：右下腹痛多见，阵发性伴肠鸣，餐后加重，排便可缓解。原因：痉挛、穿孔、脓肿形成、肠梗阻。腹泻：糊状，无脓血或粘液，累及直肠者有里急后重。原因：炎症、蠕动增加、吸收不良。发热：多为低热或中等度发热，可伴毒血症。瘘管形成：内瘘或外瘘。原因：溃疡穿孔。腹块：右下腹与脐周多见，边缘不清，质地中，有压痛，多固定。原因：肠粘连，组织增厚，淋巴结肿大、脓肿。肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿、肛裂。可先于腹部症状。CD消化系统临床表现全身表现：发热、消瘦、贫血、低蛋白血症、骨质疏松、水电解质平衡紊乱、生长发育障碍等。肠外表现：杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、结节红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、硬化性胆管炎、慢活肝、脾肿大等。并发症：肠梗阻(最多见)；腹腔脓肿；吸收不良；肠穿孔与肠出血；胆结石及尿路结石；中毒性结肠扩张；癌变。CD全身性、肠外表现及并发症

综合症状、体征、实验室及其他辅助检查进行考虑，确诊需靠组织活检。

鉴别诊断：

主要是溃结。CD诊断和鉴别诊断WHO克罗恩病诊断要点项目

临床X线

内镜活检切除标本①节段性病变+++②纵行溃疡铺路石+++③全壁炎症病变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄)+④非干酪性肉芽肿++⑤裂沟、瘘管+++⑥肛门部病变+++注：具有上述1、2、3者为疑诊，加上4、5、6中任一项可确诊；

有第4项者，加上1、2、3中的任何二项可确诊。溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别项目

溃疡性结肠炎(UC)

克罗恩病(CD)症状脓血便多见腹泻,脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见,中心性多见,偏心性瘘管形成罕见多见内镜表现浅溃疡充血水肿颗粒状纵行溃疡,鹅卵石样活检特征固有层弥漫炎症,隐窝脓肿,杯状细胞减少裂隙溃疡,肉芽肿黏膜下LC聚集IBD患者营养不良发生率高高达75%的急性IBD患者伴有体重降低和低蛋白血症，还可伴有贫血、维生素（特别是维生素D和B12）和微量元素缺乏。伴有短肠、严重肠瘘以及因肠道狭窄导致进食减少的患者则多发生营养不良。IBD营养不良影响儿童发育约40%儿童期IBD患者生长迟缓，其中约90%的病例在确诊IBD前已出现生长迟缓。7%-30%的克罗恩病患儿的生长发育低于生长曲线的第5百分位。炎症性肠病引起的营养不良营养缺乏在克罗恩病中的发生率（%）在溃疡性结肠炎中的发生率（%）体重下降65-7518-62低蛋白血症25-8025-50小肠蛋白丢失75＋负氮平衡69＋贫血60-8066铁缺乏3981维生素B12缺乏485叶酸缺乏5436钙缺乏13＋镁缺乏14-33＋钾缺乏6-20＋炎症性肠病引起的营养不良营养缺乏在克罗恩病中的发生率（%）在溃疡性结肠炎中的发生率（%）维生素A缺乏11没有报告维生素B1缺乏＋没有报告维生素C缺乏＋没有报告维生素D缺乏75＋维生素K缺乏＋没有报告锌缺乏＋＋铜缺乏＋＋代谢性骨病＋＋＋＋IBD营养支持原则：加强营养状况监测；补充微量元素及维生素；治疗或预防蛋白质能量营养不良1.加强营养状况监测

（1）膳食调查及全面评价饮食摄入情况；（2）常规监测营养状况和营养素缺乏情况；IBD时的营养监测指标监测时机身高每次随访时（儿童2~3次/年）体重每次随访膳食回顾每次随访血红蛋白、红细胞每次随访白蛋白活动期：每隔14d；静止期：1~2次/年铁蛋白活动期：每周；静止期：1~2次/年维生素D/Ca活动期：每次急性发作时；静止期：每年维生素B12、叶酸末端回肠病变或切除患者及柳氮磺吡啶治疗时锌、硒每年微量元素,其他维生素根据临床情况骨密度每2年，如果发生异常情况或开始治疗后则每年监测2.补充微量元素及维生素（1）多数IBD患者有必要补充微量元素及维生素；（2）急性或进展期克罗恩病患者维生素D及骨密度下降普遍，由于乳糖不耐，钙的摄入亦减少；（3）末端回肠病变或切除患者，以及使用柳氮磺吡啶的患者需要补充维生素B12和叶酸。3.治疗和预防蛋白质能量营养不良（1）如果出现营养不良或生长迟缓，应口服(ONS)或肠内营养补充；（2）长期EN儿童，可夜间管饲：可胃造瘘；（3）反复手术导致短肠综合征患者，可长期EN.1.一般治疗：营养、对症、支持2.柳氮磺胺吡啶适用于结肠Crohn病，美沙拉嗪适用于回肠、结肠；3.肾上腺皮质激素：适用于本病活动期特别是以小肠病为主及有肠外表现者，不能防止复发，副作用较多,泼尼松30～40mg/d，重者60mg/dCD临床治疗4.免疫抑制剂：硫唑嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续性或反复发作者，2mg/(kg.d)，3～6个月见效，持续1～2年，不良反应为白细胞减少等骨髓抑制表现5.抗菌药物：甲硝唑、喹诺酮6.手术治疗：适用于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成，急性肠穿孔或不能控制的肠出血预后：治疗可好转，也可自行缓解，但易复发，病死率10%。预防：

临床无有效措施（长期EN补充？）肠内营养疗法的特点：保持胃肠道功能的正常延续性，可防止静脉营养疗法时可能发生的肠道粘膜萎缩。而有利于保持与改善肠道粘膜的屏障与免疫功能，保持肠道菌群的正常分布与平衡，维持各种肠道与体内重要激素的平衡，从而促进肠道病变与功能以及全身营养状况的恢复。

CD治疗与营养支持免疫营养与CDCD治疗与营养支持谷氨酰胺

精氨酸ω-3脂肪酸（或鱼油）核苷酸优点：减轻肠粘膜破坏促进肠屏障恢复减少细菌移位时间用量配方第1~3d300ml米30+乳菌2+谷氨酰胺2（病人可口服纯米汤）第4~7d500ml米60+乳菌2+混维2+谷氨酰胺2（病人可口服稀米粥）第7d~800ml（三升袋减量）小百肽60+米40+混维2+乳菌2（病人可口服低脂少渣流食）1000ml（三升袋停用）小百肽100+米50+混维2+乳菌2（病人可口服低脂少渣流食）CD营养治疗管理—肠内营养方案UC营养治疗管理—出院营养指导炎性肠病(IBD)营养治疗建议一、膳食营养目的减轻肠道负担，帮助肠黏膜修复，及时补充营养的丢失和消耗，改善身体营养状况，预防并发症的发生。二、膳食营养制订1.病情恢复期予以营养充足的无刺激的少渣半流食，稳定期少渣软食选择营养价值高、细软易消化的食物，如粥、面食、鱼类、蛋类、禽类等；2.少量多餐，每日4~6餐干稀搭配、逐渐增量；3.补充水分、维生素4.烹调原则①饮食应制成柔软易消化的食物，应以清淡为主，忌油腻和刺激性调味品；②选用拌、清炖、蒸、汆等烹调方法，忌油炸、熏烤；5.饮食禁忌①禁食产气牛奶、豆浆、过甜的食物和整粒大豆;②禁食含粗纤维的部分蔬菜和主食，如粗粮、韭菜、芹菜、白萝卜等；③限制各种脂肪含量高的食物，如肥肉、动物油等。三、食谱举例低脂少渣半流食(恢复期)低脂少渣软饭（稳定期）说明：1.强调个体适应，不必长期使用切碎制软的制备方法，但应避免患者不能耐受的食物；