如何解读肝炎病毒核酸定量检测结果

如何解读肝炎病毒核酸

定量检测结果乙型肝炎病毒核酸

HBVDNAPrevalenceofHBsAginChina

Sero-epidemiologicalSurvey200681,775personssurveyedin160registriesin31provinces;HBsAgprevalence:7.18%(9.72%in1992)HBV基因组AntibodiestothevirusAnti-HBc,Anti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBsSeverityofliverdamageBilirubinAlbuminProthrombintimeMarkersofthevirusHBVDNAHBeAgHBsAgcccDNAMarkersofliverdamageALTASTBilirubin乙型肝炎实验室诊断5HBVDNA定量的临床意义病毒复制的指标长期感染临床转归预测抗病毒治疗指征抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案隐匿性乙肝病毒感染的诊断病毒变异的提示<<>>HBeAg+HBeAg-/anti-HBe+(precore/corepromotervariants)ALTHBVDNANormal/mild

CHModerate/severeCHModerate/severeCHNormal/mildCHCirrhosisImmuneToleranceImmuneClearanceLowReplicativePhaseReactivationPhaseCirrhosis<2000IU/mL>2000IU/mLInactivecirrhosis2x108-

2x1011IU/mL慢性HBV感染自然过程200,000-2x109IU/mLInactive-carrierstateHBeAg-

chronichepatitis

HBeAg+

chronichepatitisHBV病毒载量

与肝硬化、肝癌发生显著相关各指南抗病毒治疗适应症对照2005中国指南2007AASLD2008APASL2008Keeffe2009EASLHBeAg(+)CHB患者HBVDNA≥105cp/mLHBVDNA>20,000IU/mLHBVDNA>20,000IU/mLHBVDNA>20,000IU/mLHBVDNA>2,000IU/mLHBeAg(-)CHB患者HBVDNA≥104cp/mLHBVDNA>2,000IU/mLHBVDNA>2,000IU/mLHBVDNA>2,000IU/mLALT≥2ULN或ALT<2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死ALT>2ULN或ALT<2ULN肝活检显示中重度炎症或显著纤维化ALT>2ULN，或年龄>40岁且ALT接近ULN的患者，建议进行肝活检ALT>ULN，或ALT正常但年龄>35-40岁，证实有组织学病变和/或血清ALT>ULN且肝组织活检或有效的非创伤性指标≥MetavirA2F2

1.慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology,Dec2005,10(4)：348～3572.LokA.Gastroenterolog2007;132:1586-15943.LiawY-F,etal.HepatolInt(2008)2:pp2664.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315–13415.EASLClinicalPracticeGuideline:ManagementofCHB,JHepatol50(2009),doi:10.1016/j.jhep.2008.10.001中国慢乙肝防治指南

对口服抗病毒药物治疗慢乙肝疗程的建议

HBeAg（+）:≥1年HBVDNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗12月（≥2年）

HBeAg（-）:≥1年HBVDNA转阴、ALT复常后继续治疗18月（≥2.5年)2009EASL指南推荐的治疗终点对于HBeAg(+)及HBeAg(-)患者，理想的治疗终点是持久的HBsAg转阴(不论是否伴随血清转换至anti-HBs)对于HBeAg(+)患者，持久的HBeAg血清转换是令人满意的终点对于尚未达到HBeAg血清转换的HBeAg(+)患者、及HBeAg(-)患者，基本的治疗终点是HBVDNA持续处于不可测水平根据HBVDNA的应答调整治疗方案12周

评估原发无应答24周评估早期疗效预测因素完全应答PCR检测HBVDNA阴性部分应答HBVDNA60到<2000IU/mL不充分应答HBVDNA≥2000IU/mL继续治疗每6个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物,或者继续每3个月监测增加另一种没有交叉耐药的药物或换成另一种更强效的药物,并且每3个月监测治疗中DNA监测对持续应答的预测LAM治疗52周1

HBeAg+ETV治疗52周2

HBeAg+LdT治疗52周1

HBeAg+

HBVDNA水平随访期间PCR阴性的患者

(%)n=<QL<QL<QL≥QL≥QL≥QL842096509533020406080100146317255153160203≥HBVDNAandHBsAgarekeyto

diagnosisandmonitoringofCHBHBsAgandHBVDNAprovidedifferentbutcomplementaryinformationPresenceofHBsAginserumfor>6monthsdefinesCHBInhibitViralReplicationEstablish

ImmuneControlQuantitativeHBVDNAQuantitativeHBsAgOptimizeHBVTreatmentandImprovePatientOutcomesHBVDNAandHBsAg:ComplementarymarkersformonitoringCHBpatientsHBsAglevelsprovidesseparationbetweenrelapsersandrespondersTreatmentperiod0Time(weeks)122448729612345678HBVDNA(logcopies/mL)0Sustainedresponders(N=12)*Relapsers(N=18)**Non-responders(N=18)**HBVDNAundetectableatEOTbutdetectedinfollowing24weeksTreatmentperiod122448729612340HBsAg(logIU/mL)Time(weeks)0HBeAg-positivepatientstreatedwithPEG-IFN-2b+/-lamivudinefor52weeks*HBVDNAundetectablebyPCR1yearpost-treatmentDifferenttestsprovidedifferentlevels

ofinformationoninfectionandresponse

totherapyHBVDNAHBVDNAAnti-

HBsQuant

HBsAgHBeAg,HBVDNAHBVDNA,ALTHBsAg,HBeAg,

anti-HBe,anti-HBcIgMDiagnoseIdentifyinitial

responsePredictsustained

responseDemonstratesustained

response/indicateimmunityInitiate

therapy

野生型病毒及其变异株

自然界物种普遍存在变异，变异是生物适应环境谋求生存的重要方式，对遗传进化有重要意义。野生型病毒包括多种有差异的毒株，表现为不同的基因型、亚型病毒变异是指基因型以外的改变变异类型：点突变、重组、移框突变病毒变异的结果负性选择：发生对病毒自身是致死性的或有害的改变适应性选择：复制能力增强逃避免疫清除：一处或多处氨基酸替代改变了病毒表位耐药逃逸：病毒基因序列中有效靶位的改变,停药后野毒株可重新成为优势株，抗药性可以消失PreC突变和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎DNAATGATGTAGP25e固定裂解部位P15-18eP21C组装病毒血清可变裂解部位内质网DNAATGATGTAGP21C组装病毒？终止密码（A）（B）ATG启动密码子，TAG终止密码子。单线表示DNA，条带表示抗原蛋白，灰带表示信号肽。由第一个（前C）ATG编码HBeAg的前体P25e，裂解为HBeAg（P15-18e）；由第二个（C基因）ATG编码HBcAg（P21C）。前C区A83变异使HBeAg缺失。P25e的残端作用不明。PrecoremutationsaremorelikelywithHBVgenotypesB,C,D,E1858LoopBulgeStemIIStemI1896WildTypeTGEnhancedstabilitybasepairing1858LoopBulgeStemIIStemI1896PrecoreMutantTAMann-WhitneyU-Testp<0.05HBVVariantsandHBeAgTitreinvivo

PC/BCPvariantsreduceHBeAgtitreWildtypeBCPPCHBeAgcorrelatedweaklywithserumHBVDNAr=0.35p=0.001PrevalenceofHBeAg-veCHBAmongHBsAgCarriersinAsiaInAsiaamedianof50%(range19-100%)ofHBeAg-veCHBpatientshaveprecoremutants19%21%16%IndiaChinaJapan11%Hong

KongTaiwan20%HBsAg突变的产生及其临床意义Naturallyoccurring(variations)VaccinationInjectionsofHBIGMutationsintheoverlappingpolymerasegene(antiviral-drug-associated)MutantvirusesmayescapedetectionbycertaincommercialHBsAgkitsMutationsidentifiedfromthe“a”determinant(124aa-147aa)tothemajorhydrophilicregion(MHR,99aa-169aa)NaturallyoccurringorcausedbyimmuneselectionpressureHBsAgnegativehepatitisB

(OcculthepatitisBinfection,OBI)PatholBiol(Paris).2010Mar18.[Epubaheadofprint]

隐匿性乙肝

Anti-HBc滴度与HBV载量关系

（s阴性献血员）HBsAg衣壳部分双链

DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定A(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNA核苷(酸)类似物作用靶点及RT区基因突变Antiviral-drug–associatedpotentialvaccinemutants(ADAPVMs)

AdaptedfromLocarniniSA,YuenL.AntivirTher.2010andLeeJM,AhnSHWJG2011耐药突变的检测方法SequencesanalysisLineprobeassayPCR-RFLPanalysisReal-timePCRDNAchip质谱测定法(MALDI-TOFMS)

高通量测序抗病毒治疗持续时间野生型病毒耐药病毒32651104987AmplicorHBV监测®V2.0

HBVDNA的最低检测极限

log10

拷贝/ml检测方法敏感度影响临床判断丙型肝炎病毒核酸

HCVRNA我国人群血清HCV抗体的阳性率0.58%我国六大省市血清HCV抗体阳性率源自:2007年PLoSONE2007年瑞金医院各科室患者HCV抗体阳性检测出率0.72%推测上海自然人口血清HCV抗体阳性率源自：黄翀、仇德琪、张欣欣，2009，肝脏HCV感染实验诊断血清学特异性抗HCV抗体(anti-HCV)检测方法:酶免法，化学发光法确认实验(RIBA=recombinantimmunoblotassay)

HCV核心抗原(HCVcoreAg)核酸检测HCV-RNAPCR基因型及亚型检测DNA序列分析，芯片丙型肝炎病毒基因组及其编码的蛋白HCVRNA定量的临床意义病毒复制的指标诊断病毒感染，缩短窗口期抗病毒治疗指征抗病毒治疗应答评估，及时调整治疗方案HCV感染血清学症状±暴露后时间滴度抗-HCVALT正常01234561234年月HCV-RNAHCV核心抗原症状±暴露后时间滴度抗-HCVALT正常01234561234年月HCV-RNAHCV核心抗原15%左右急性感染痊愈75%左右急性感染进展为慢性感染0102030405060708090100HCVRNAHCV抗原HCV抗体第一代抗体检测第三代抗体检测第二代抗体检测HCV抗原HCVRNA病毒核酸及抗原检测可缩短窗口期早期发现感染，早期治疗感染日：0HCVRNA：12天

HCV抗原：12~15天抗HCV：30~70天40丙肝抗体检测结果可能与临床不符抗HCVHCV抗原HCVRNA说明阴性阴性未感染阳性阳性活动性感染（急性或慢性）阴性阳性早期感染免疫抑制患者的慢性感染

阳性阴性既往感染假抗HCV反应性结果“被动”获得的抗体清除或持续抑制体内HCV，获得持续病毒学应答(SVR)稳定或减轻肝损害、防止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC改善患者的生活质量抗病毒治疗目的抗病毒治疗应答的定义根据HCVRNA定量结果决定抗病毒治疗疗程（RGT策略）影响抗病毒治疗疗效的因素病毒因素：基因型病毒载量病毒准种治疗因素：药物类型患者依从性不良反应处理应答情况应答快慢应答程度宿主因素：肥胖人种年龄合并感染合并慢性病疾病