非ST段抬高急性冠脉综合征风险评估及介入时机选择

非ST段抬高急性冠脉综合征

风险评估及介入时机选择

ACS的病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS无持续ST段抬高

ACS伴持续ST段抬高ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)

＜0.1μg/L

或CK-MB<正常上限的2倍STEMINSTEMI

UA诊断常规血生化，特别包括TnT或I监测心电ST段的变化超声心动图检查如需排除主动脉夹层，做MRI；排除肺栓塞行CT或核素检查观察对抗缺血治疗的效果评定危险记分评价出血的危险性

有关诊断和危险性分层综合病史、症状、ECG、血清生化指标和危险评分对NSTE-ACS进行诊断和短期危险性分层（I-B）并对危险性进行动态评价，密切观察患者临床变化强调ECG检查。静息12导联ECG检查，必要时加做V3R-V5R、V7~V9。若症状反复，随时复查ECG，并在6小

时,24小时和出院前复查就诊后应用高敏或超高敏检测技术立即测定cTNT或cTNI），应在60分钟内出结果（I-C），

第一次结果阴性者6~12小时后复查（I-A）

高敏或超敏肌钙蛋白检测其底限阈值较常规方法低10-100倍，且符合分析精确度的要求稳定AP和健康个体可检测到，机制不清只要检测到，与不良预后有关数值动态变化变化的幅度对于鉴别急慢性损害有重要意义主动脉夹层和肺栓塞也可升高也见于与非冠脉相关的心肌损害：如骨骼肌疾患、慢性肾衰有关诊断和危险性分层

进行危险性评估（如GRACE系统）（I-B）应用超声心动图协助诊断或鉴别诊断（I-C）对无反复胸痛、ECG正常、肌钙蛋白阴性者，建议出院前做无创伤性负荷试验—诱发心肌缺血（I-A）进行危险性分层时应考虑下列有关长期死亡和MI的预测因素（I-B）：

临床因素（年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、MI/CADS病史）；ECG指标（ST段压低），实验室指标（肌钙蛋白、GFR/CrCl、BNP/NT-proBNP、hsCRP），影像检查结果（射血分数降低、左主干病变、3支血管病变），危险评分结果风险评估与疾病的不稳定、采取的治疗措施（抗缺血、抗栓及血运重建）以及措施带来的风险、出院后高风险有关是一个连续过程：住院即刻、治疗过程中、出院时

GRACE危险评分法

GRACE危险评分法源自“全球急性冠状动脉发作登记中心”非选择的大规模人群调查（14个国家17,500名住院期和出院后ACS患者）根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子确定危险因素分层最准确，但计算复杂8个因素进行累积评分心脏复苏血清肌氧酸酐水平年龄心率加快收缩压上升心力衰竭Killip分级ST段偏离C反应蛋白和肌钙蛋白增加水平GRACE危险评分评估ACS住院死亡率危险分层GRACE危险评分住院死亡率（%）低危≤108＜1

中危109～1401～3

高危＞140＞3GRACE危险评分评估ACS出院后6个月死亡率

危险分层GRACE危险评分出院后6个月死亡率（%）

低危≤88＜1

中危109～1403～8

高危＞140＞8AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-842.非ST段抬高ACS的TIMI积分评价年龄≥65岁≥3冠心病危险因素既往冠心病史(狭窄>50%)7天内已服用阿斯匹林史≤24小时内心绞痛发作>2次ST段改变心肌标志物(CK-MBor肌钙蛋白)升高TIMI积分与死亡、心梗、急诊血管再建术复合终点的关系Population(%):4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7TIMI积分4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.001死亡/心梗/再血管化（％）P<.001P=.004P<.001P<.001TIMI3研究中TIMI积分与预后的关系TRS0-2TRS3-4TRS5-70%10%20%30%40%50%DeathMIDeath/MIDeath/MI/RIEventRateat1year(%)

CRUSADE出血危险评分表

预测因子范围分值基线血球压积(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性别MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135总分值：100CRUSADE出血评分系统推导人群71，277例患者验证人群17，857例严重出血发生率随出血风险评分的逐渐增加而增高

危险N最低分值最高分值出血%

极低危19,4861203.1%

低危12,54521305.5%

中危11,53031408.6%

高危10,961415011.9%

极高危15,210519119.5%基于CRUSADE出血危险评分，患者按照五分位数进行出血危险分层评估

CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高CRUSADE出血危险分层评估p<0.001testingfortrend注:抗栓治疗包括抗血小板(阿司匹林或氯吡格雷),抗凝剂、或GPIIb/IIIa抑制剂

大出血风险

－抗栓药物联用越多，出血风险越高6.712.019.913.5出血风险0510152025大出血(%)非常低低中等高非常高<2种抗栓治疗2种抗栓治疗**N=50,969N=5,931*p<0.001testingfortrend大出血风险：

接受介入治疗的患者高于非介入治疗的患者8.7出血风险0510152025大出血（%)VeryLowLowModerateHighVeryHigh非介入治疗介入治疗**N=52,048N=6,407

充分平衡出血与死亡风险……1%(706)7.6%(5199)23.5%(16,044)9.4%(6,403)15.1%(10,320)8.4%(5,762)23.4%(15,974)9.9%(6,748)2%(1,114)低中高出血风险高中低死亡风险CRUSADE研究中严重出血和死亡率基线风险(n=68,270)NSTE-ACS危险分层

----早期CAG的地位和价值早期冠脉造影目的：

病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。早期冠脉造影------提高预后分层的可靠性------确定有效的治疗方案：

①没有病变可迅速出院②罪犯病变适合PCI者可立即介入治疗加快出院③左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速CABG

------发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益冠脉造影在血流动力学不稳定的患者（肺水肿、低血压、或严重威胁生命的心律失常），应置入IABP后造影，较少冠脉注射次数和避免左室造影高危和鉴别诊断不清楚者应尽快行诊断性冠脉造影介入治疗指南紧急（Urgent）1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定3.致命性心律失常（VF、VT)应在两小时内进行有创治疗标准（一）主要标准1肌钙蛋白升高或下降2症状发作和缓解时心电图ST-T动态改变有创治疗标准（二）次要标准糖尿病肾功能异常（GFR<60ml/min/1.73m2）左心室功能降低（LVEF<40%）早期梗塞后心绞痛近期内行PCI外科CABG史中高GRACE危险记分肌钙蛋白上升⁄下降对于GRACE危险平分›140分或符合一条主要高危标准的病人应在24小时内进行有创治疗对于GRACE危险平分‹140分但符合至少一条次要标准者，有创评估可以延迟并部增加风险，应在72小时接受造影无导管室条件的医院应尽快转运病人哪种治疗策略最好？

（InvasivevsConservative）Conservative（保守）

920PatientsInvasive（介入）

7,018PatientsTIMIIIIBVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3

TRUCS

ISAR-COOLConservative

1,674PatientsAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromesFUNDEDBYTHECANADIANINSTITUTESOFHEALTHRESEARCHGrant#

150904TIMACS

TimingofIntervention

inpatientswith

AcuteCoronarySyndromes

StudyObjective Todeterminewhetherearlyinterventionissuperiortodelayedinterventioninpatientswithhighrisknon-STsegmentelevationacutecoronarysyndromeDesign,EligibilityCriteriaandProtocolUAorNSTEMI2of3Criteria:Age>60,ischemicEKGΔor↑biomarkerANDsuitableforrevascularizationRANDOMIZE*EarlyInvasiveCoronaryangiographyassoonaspossible(nolaterthan24hours)followedbyPCIorCABGDelayedInvasiveCoronaryangiographyanytime>36hrsfollowedbyPCIorCABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Centerchoserandomizationratio1:1,1:2or2:1Early:DelayedExcludedContraindicationforLMWHorhighriskofbleedingornotasuitablecandidateforrevascularizationFollow-upat30daysand6monthsOutcomesPrimaryCompositeofDeath,newMIorStrokeat6mo.SecondaryCompositeof:Death,newMIorrefractoryischemiaDeath,newMI,stroke,refractoryischemiaorrepeatrevascularizationStrokeStudyFlowChartTIMACSStandAloneN=1,398TIMACSTotalN=3,031TIMACSOASIS5N=1,633+30Dayand6monthFollow-up3,029LosttoFollow-up:4ParticipatingCountriesNorthAmerica650SouthAmerica442Europe1065Asia846Australia28TIMACSSteeringCommitteeA.Avezum–BrazilC.Morillo--ColumbiaJ-P.Bassand–FranceL.Piegas–BrazilW.Boden–USAJ.Probstfield–USAJ.Col–BelgiumS.Qiao--ChinaR.Diaz–ArgentinaH-JRupprecht–GermanyD.Faxon–USAP.G.Steg–FranceC.Granger–USAJ-F.Tanguay--CanadaC.Joyner--CanadaP.Widimsky–CzechRepM.Kenda–SloveniaJ.Varigos–AustraliaS.Mehta--CanadaS.Yusuf--CanadaT.Moccetti–SwitzerlandJ.Zhu–ChinaCriteriaforCrossoverfromDelayedGrouptoEarlyGroupRefractoryischemiaNewMIHemodynamicinstabilityCrossoverfromEarlytoDelayed:11.9%CrossoverfromDelayedtoEarly:25%InterventionsandTimingEarlyN=1,593DelayedN=1,438CoronaryAngiography(%)97.695.5Mediantime(h±iqr)14(3-21)50(41-81)PCI(%)59.655.0Mediantime(h±iqr)16(3-23)52(41-101)CABG(%)14.713.6Mediantime(d±iqr)7.7(4.7-17.4)10.8(6.7-19.8)Iqr=interquartilerangePrimaryandSecondaryOutcomesEarlyN=1,593DelayedN=1,438HR95%CIPDeath,MI,Stroke9.711.40.850.68-1.060.15Death,MI,refractoryischemia9.613.10.720.58-0.890.002Death,MI,Stroke,refractoryischemia+repeatintervention16.719.70.840.71-0.990.039Death4.96.00.810.60-1.110.19MI30.61-1.140.25Stroke00.48-1.680.74Ref.Ischemia1.03.30.300.17-0.53<0.00001Rep.Intervention*40.82-1.340.73*At30days:5.9vs4.2%,HR1.39,95%CI1.00-1.95,P=0.047PrimaryOutcome

Death,MI,orStrokeDaysCumulativeHazard0.00.020.060.100306090120150180Death/MI/Strokeat180daysEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15SecondaryOutcome

Death,MI,orrefractoryischemiaDaysCumulativeHazard0.00.040.080.120306090120150180Death/MI/RIat180daysDelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR0.7295%CI0.58-0.79P=0.002SecondaryOutcome

Death,MI,stroke,RFIorRepInterventionDeath/MI/RI/Stroke/RepIntat180daysDaysCumulativeHazard0.00.000306090120150180DelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381250116611501128111810971593140013211304128712761256HR0.8495%CI0.71-0.99P=0.039SafetyOutcomesEarlyN=1,593DelayedN=1,438HRCIPMajorBleedduringinitialhospitalization80.60-1.310.53ICH00.1SurgIntervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2↓Hb>=3g/dL2.32.6Transfusion≥2U2.22.9Pre-specifiedSubgroupsOverallAge<65>=65FemaleMaleNoSTdeviationSTdeviationNoelevatedmarkerElevatedMarkerGRACE0-140GRACE>=1413031129317361052197615231508668236320709619.76.57.611.714.10.4630.5400.7220.4230.00970.85(0.68-1.06)0.98(0.64-1.52)0.83(0.64-1.07)0.77(0.54-1.12)0.89(0.68-1.18)0.88(0.62-1.26)0.81(0.61-1.07)1.00(0.62-1.60)0.81(0.63-1.04)1.14(0.82-1.58)0.65(0.48-0.88)NCharacteristicHR(95%CI)Interactionp-Value0.301.52.03.0EarlybetterDelayedbetterHazardRatio(95%CI)Early%11.4

6.514.812.310.98.714.310.511.76.721.6Delayed%GRACERiskScore:PrimaryOutcomeHR1.1495%CI0.82-1.58P=0.43HR0.6595%CI0.48-0.88P=0.005InteractionP=0.0097Low/IntRiskGRACEScore<140N=2070HighRiskGRACEScore>=140N=961Death,MIorStrokeat6mo.ConclusionsOverall,wefoundnosignificantdifferencebetweenanearlyandadelayedinvasivestrategyforpreventionofdeath,MIorstroke(primaryoutcome).However,inthesubgroupathighestrisk(GRACEscore>140),anearlyinvasivestrategywassuperiortoadelayedinvasivestrategyforpreventionofdeath,MIorstro