华北理工牙周病学课件08牙周医学

牙周医学

牙周医学（periodontalmedicine）是牙周病学的一个新学科分支，于1996年由Offenbacher

提出。定义为牙周病与系统疾病的相互关系，包括系统疾病对牙周健康或牙周疾病的影响和牙周病对系统健康或疾病的影响两个方面。牙周感染对某些全身疾病的影响口腔病灶

1891年WalterMiller对微生物及其代谢产物可通过口腔病灶进入到身体其他部位引发疾病的描述。牙周医学兴起：基于现代牙周病学的研究和发现。包括：细菌是牙周病的始动因子，但并不至于单独引起牙周病；多数牙龈炎并不一定发展为牙周炎；不同人群对牙周病易感性不同；危险因子和宿主反应能影响疾病进展、转归与疗效；一些全身疾病或状态（糖尿病、HIV、骨质疏松）可以预示牙周病的发生及进展；同样，牙周病也是一些系统疾病如糖尿病、心血管疾病、早产低体重新生儿等的危险因素。牙周病与系统疾病和健康的关系心脑血管疾病1.口腔感染引起急性或亚急性感染性心内膜炎2.牙周病是心血管疾病（动脉粥样硬化、心肌梗死）和脑卒中发作的一个独立危险因素。牙周炎和心血管疾病在病因、病理上存在几个生物学途径的联系：（1）在动脉粥样硬化组织中发现特异性口腔致病菌，牙龈卟啉菌能借助菌毛入侵主动脉和心脏的内皮细胞；（2）牙龈卟啉菌和溶血链球菌产生血小板聚集相关蛋白，能直接作用于血小板（3）牙周致病菌的抗体和人类热休克蛋白之间存在交叉，是自身免疫反应的基础；（4）巨噬细胞可吸收牙龈卟啉菌入胞内并转化为肥大细胞；（5）牙周病患者的C-反应蛋白和纤维蛋白原。糖尿病糖尿病与牙周病之间存在着双向关系：1.糖尿病是牙周炎的危险因子，糖尿病患者牙周病的发生率是非糖尿病患者的2～3倍。2.牙周炎也影响糖尿病的发生发展。牙周炎作为一种感染性疾病可以改变宿主全身代谢状态，降低胰岛素功效，不利于血糖控制。牙周病患者的全身细胞因子水平改变可促进糖尿病的进展及其并发症的发生，牙周治疗可以增加患者对胰岛素的敏感性，改善糖尿病患者的血糖控制。牙周机械治疗（洁、刮治）结合四环素可暂时降低糖尿病患者的血糖，对严重的或者控制较差糖尿病患者尤其有效。因此，对糖尿病患者而言，牙周治疗应该列入严重糖尿病患者的规范诊治范畴。妊娠妊娠与牙周炎的关系包括牙周病影响妊娠结局和妊娠期易患牙周病两方面。与牙周病相关的不良妊娠结局包括：早产、流产、早产低体重儿，这可能与牙周炎患者全身细胞因子水平改变或牙周致病菌及其产物直接入侵子宫腔有关。牙周病与不良妊娠结局之间是否存在直接因果关系还不得而知，但可以肯定的是牙周治疗能降低不良妊娠结局的风险。呼吸系统疾病不良牙周环境是呼吸道细菌的储存库慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎与慢性牙周炎密切相关。口腔HP与胃HP的相关关系自从1989年口腔中分离出幽门螺旋杆菌以来,口腔中HP与胃中HP的关系一直是热门话题。慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌以及胃黏膜相关性恶性淋巴瘤等都与幽门螺杆菌（HP）密切相关。Riggio等采用PCR法首次检测出牙周炎患者龈下菌斑中存在HP，认为牙菌斑是HP的一个重要的聚集地。临床研究进一步发现，牙周炎患者龈下菌斑中HP的检出率远高于牙周健康者，提示牙周炎可增加胃病的风险，是胃病复发的一个重要因素。因此，对有慢性胃炎和胃溃疡的牙周炎患者通过完善的牙周基础治疗，减少菌斑中的HP，有望提高胃病的疗效，减少复发。类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。在RA人群中，伴有严重牙周病患者的比例较高，显示两者有一定相关性。RA和牙周炎在病因、病理和临床表现方面存在相似之处，两者均为慢性炎症性疾病，与炎症介质的过度分泌有关。最新的临床研究发现，RA患者血清中TNF-α表达较高者，牙周组织炎症较重采用免疫抑制剂对TNF-α进行拮抗，可减少RA患者的牙周附着丧失。此外，重度牙槽骨丧失的RA患者中，其晨僵时间、红细胞沉降率和CRP均高于无或轻度牙槽骨丧失者，提示牙周炎与RA发病机制具有密切相关性。牙周炎影响全身疾病的可能机制1.直接感染2.细菌进入血液血液循环扩散3.牙周细菌及其产物引起机体的免疫反应和炎症糖尿病1.了解病史2.控制感染3.制定周密的治疗计划，安排好治疗时间对糖尿病患者的牙周治疗应在血糖控制良好的情况下进行。通常安排在早餐及服药后，因为此时患者处于最佳代谢状态。治疗时间应尽量缩短，最好控制在2h以内。4.尽量采用非手术治疗对需要进行手术治疗的患者，应引导其缓解紧张情绪，并保证稳定有效的麻醉，以免紧张、疼痛导致肾上腺素升高，从而导致胰岛素迅速降低。术中应保证微创，以免影响患者的术后饮食，如果影响到术后进食应建议临床医生调整胰岛素用量及疗程。术后应进行严格的口腔卫生维护与定期复诊。5.降低低血糖的发生6.加强牙周维护伴全身疾病患者的牙周治疗血糖控制状况及牙周治疗计划的制定1.空腹血糖4.4-6.1mmol/L,HbAlc＜6.5%常规牙周治疗2.空腹血糖6.1-7.0mmol/L,HbAlc6.5%-7.5%，牙周基础治疗，按处方服药及合理饮食，减轻恐惧3.空腹血糖＞7.0mmol/L,HbAlc＞7.5%预防性使用抗生素后，牙周基础治疗。4.空腹血糖＞7.0mmol/L,仅作急症处理，全身使用抗生素，口腔卫生指导。心血管疾病对于曾在过去6个月内发生心肌梗死、脑血管意外或处于不稳定性心绞痛状态的患者，不做常规的牙周治疗，或只做应急处理。对高血压、冠心病患者，应在服药和病情比较稳定的情况下治疗、并避免患者过于紧张。一天中以下午的血压较低，一些复杂的治疗以安排在下午为宜。需用麻药者，应尽量使用不含或少含肾上腺素的（不得高于1：100000），并控制用量和注射速度，勿使麻药入血。牙周手术前后及过程中应测量血压，避免因治疗引起的应激状态，应缓慢的改变患者的体位，以免引起体位性低血压。对于风湿性心脏病、先天性心脏病和有人工心脏瓣膜者应预防性使用抗生素以防感染性心内膜炎，在接受牙周检查或治疗的当天应服用抗生素。对牙周手术患者，抗生素的应用应延长至拆线后。还可在治疗前后用过氧化氢或氯已定等含漱，以减少口腔内的细菌，拔牙和手术前应消毒局部。对带有某些类型心脏起搏器的患者不得使用超声洁牙机等电子仪器，以免干扰起搏器的功能。总之，对患有较重心血管疾病的牙周炎患者，应仔细了解病情，必要时咨询其主治的内科医生。血压状况与牙周治疗计划的制定1.高血压前期：收缩压120-139mmHg

舒张压80-89mmHg

牙周治疗同健康人2.一期高血压：收缩压140-159mmHg

舒张压90-99mmHg

告知患者血压情况，牙周治疗同健康人，减少紧张3.二期高血压：收缩压>160mmHg,<180180舒张压>100,<110选择性牙周治疗、检查、洁治、牙体治疗等收缩压>180或舒张压>

110，在内科治疗的同时应急治疗，减轻压力。凝血机制异常因高血压、心脑血管疾病、严重肝病或因其他原因长期服用抗凝剂者，常有出血倾向，牙周洁治、刮治及手术前应检查其出、凝血酶原时间；操作应轻柔，减少创伤；治疗结束时可轻轻压迫牙龈并仔细检查有无残留的肉芽组织及渗血，必要时应观察20分钟，确认局部无活动的出血时，才让患者离去。老年患者的治疗特点对老年牙周炎患者应详细了解其牙周病史、全身疾病及治疗情况、当前用药情况以及牙周炎的危险因素评估。这有利于对其牙周病情的总体评估，制定恰当的治疗计划和判断预后。对老年患者的治疗原则首先应是控制菌斑，控制炎症，并创造便于患者清洁和自理的牙周组织状况。牙周病的危险因素评估和预后QUESTION？Ismydiseasefatal?

WillIlosemyteeth?

Willyourtreatmenthelpme?

Whatcanyoudotohelpme?

第一节

临床危险因素评估一、不可改变的危险因素1.遗传因素2.老龄3.种族4.某些牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷二、可以改变的环境、后天获得、行为危险因素（一）局部因素1.菌斑生物膜2.牙石3.咬合创伤4.食物嵌塞5.局部解剖因素6.其他局部刺激因素（二）全身因素1.糖尿病2.骨质疏松症3.艾滋病（三）行为和社会心理因素1.吸烟2.心理压力与精神紧张3.患者的依从性差第二节牙周病的预后

预后类型骨吸收病因依从性全身病变极佳无可消除良好无良好轻较差中难消除差明显/未控制极差重整体预后依据病史、年龄疾病类型发展速度全身因素环境因素患者意愿、依从性菌斑牙石量解剖牙周破坏程度有全身因素的牙龈炎

全身因素控制后可以痊愈龈炎的预后

单纯性龈炎：良好牙周炎的预后总预后个别牙预后牙周炎总预后

对整个牙列预后的评估，内容包括

牙周炎的类型单因素轻中度CP，疗效易巩固有全身因素的牙周炎，变化多样2.牙周支持组织破坏的程度3.局部因素消除情况:

菌斑、根分叉问题、咬合4.牙松动5.余留牙的数目、分布；6.患者依从性7.环境与行为因素8.全身、遗传、年龄因素牙周炎个别牙预后探诊深度、附着水平：部位？程度？袋深浅不是决定的因素。牙槽骨：破坏部位、程度、根分叉病变；牙松动度：自限性？进行性牙松动？牙解剖：牙周病治疗计划总体目标控制菌斑、炎症合理的牙周组织形态纠正：牙周袋龈退缩骨缺损牙松动牙齿及邻接关系恢复牙周组织功能

提高咀嚼效能

合理的咬合关系

修复失牙

戒除不良习惯维持长期疗效防复发口腔卫生指导与菌斑控制定期检查治疗程序主要分为四个阶段第一阶段

病因治疗基础治疗INITIALTHERAPY消除、控制：致病因素临床炎症包括下列方法：自我控制菌斑的方法：牙线和牙签；刷牙方法和习惯；菌斑显示剂检查漱口剂拔除病牙洁治、刮治、根面平整术药物控制感染咬合调整消除菌斑滞留因素及其它刺激因素，治疗龋齿，矫正不良修复体和食物嵌塞处理牙周-牙髓病变发现和尽可能纠正全身性或环境因素1st阶段结束后4~6周再评估，确认疗效、依从性、治疗方案第二个阶段牙周手术治疗并非每个患者都要进行牙周手术目的清除袋内感染物

根面平整

治疗牙槽骨缺损纠正龈及膜龈畸形基础治疗后1~3月全面评估手术的种类牙龈切除术切除肥大增生的牙龈病理性牙周袋1.翻瓣术2.牙周骨手术骨修整术、植骨3.GTR（引导性组织再生术）4.膜龈手术5.牙种植术第三阶段

修复治疗阶段

并非每个患者都要进行2st阶段后2~3月进行松牙固定义齿修复、正畸第四阶段

疗效维护期1st阶段后无论是否需要进行2、3阶段治疗即应当开始，内容包括：定期复查

时间：一般3~6个月1次。内容：PLI、CI、DI、GI、BOP、PD、附着水平、牙松动度、咬合情况、骨高度、密度、危险因素：吸烟、全身疾病复治根据发现的问题进行新一轮的治疗与疗效维护牙周治疗与院内感染

交叉感染是医院内感染(NOSOCOMIALINFECTION)中的重要内容之一。医院感染的传播途径有：直接接触病损、血液、体液、龈沟液、菌斑等；吸人含致病菌的气雾或飞溅物(如血液、唾液等)；间接接触(污染器械、手、治疗台等传染媒体)；手机供水管道中的存水返流人口中。我国人群中HBV携带者约占10%，

艾滋病、梅毒等也有增多的趋势。牙周诊室控制感染

特点及原则病史采集及必要的检查

重视询问全身疾病、传染性疾病。

“一致对待”原则

universalprecaution

即假定每位患者均有血源性传播的感染性疾病，诊治中一律严格防交叉感染，必要时作有关的化验检查。

治疗器械的消毒

按器械分类、分别用不同的方法消毒。

“双消毒”：对使用过的器械应实行消毒液浸泡、超声波或手工清洗、清水冲净干燥、高压灭菌或其他消毒方法。

大型设备如综合治疗台表面等，

可用可靠的消毒剂进行表面擦拭等。

应尽量使用已消毒的一次性用品

(如检查器、吸唾器、注射器等)。

一人一机。

保护性屏障

口罩、帽子、防护眼镜、面罩、手套、工作服等

治疗过程中，

污染的手套不得任意触摸周围的物品，

治疗结束后

应清洗手套上的血污后再摘除手套，书写病历等。尽量使用脚控开关来调节治疗椅

照明灯扶手、开关等可用一次性覆盖物覆盖。一次性器械及覆盖物在用毕后应妥善、单独回收，作必要的销毁。减少治疗椅周围空气中的细菌量

治疗前1%过氧化氢或0.12%氯己定液鼓漱一分钟，减少患者口中的细菌数量、治疗时的气雾污染。

诊室内应有良好的通风。

不在诊室内饮水和进食。治疗台水管系统的消毒、

阻止水回流的装置；

在每位患者治疗结束后，再空放水30秒；

每天开始工作前再冲水一至数分钟。

国外建议超声波洁牙机使用单独的净水